宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一。在发展中国家，宫颈癌被列为第二大常见的妇科恶性肿瘤，仅次于乳腺癌^[1]。据统计，我国每年新发宫颈癌病例约有13万例，死亡病例约为4.8万，约占全球发病人数的1/4^[2]。近年来，我国宫颈癌的发病逐渐倾趋向于年轻化，不仅有地域性分布差异，且在不同民族之间也有显著差异。

宫颈癌是病因明确的恶性肿瘤。国际妇产联盟在2018年的时候公布了宫颈癌的分期标准，其中分期在ⅡB 期（不含）之前的患者适用手术治疗。而在中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的最新《宫颈癌诊断与治疗指南（第四版）》中来看，当前手术及放疗是宫颈癌治疗的主要手段，而化疗则是一种辅助手段。

在传统的宫颈癌分期中，主要是根据临床检查来进行临床分期。而在国际妇产联盟于2018宫颈癌新的分期标准中，纳入了影像学和病理证据，这也说明在宫颈癌的临床分期中，已经转向了临床结合手术-病理分期的方向。并且，在美国国立综合癌症网络指南中，在宫颈癌手术路径选择中，对其新分期的标准进行了评价^[3]。基于患者对手术的方式、近期及远期的生存结局以及肿瘤学的风险等之间关系有充分了解的前提下，对患者进行开腹手术或者微创手术的路径，仍然是宫颈癌早期患者在手术治疗中常见的治疗方式。

手术治疗宫颈癌的发展历史回顾

1. 早在1878年，Freund就实施了经腹部的广泛子宫切除术，而当时患者死亡率达到了72%。在1895年至1897年，Ries、Clark以及Rumpf分别对经腹部的广泛子宫切除术进行了改良，因此患者的死亡率也有较大的下降，但是仍旧达到了50%。而在这时期，患者死亡率高还和诊断、麻醉、无菌以及消毒还没有发展起来有很大关系，此阶段为宫颈癌手术治疗的开创期。

2. 在1898年，Wertheim基于对Rumpf术式改良的基础之上，再次进行了经腹部的广泛子宫切除术，并且在此次手术中，也首次成功的清扫了盆腔的淋巴，这也成为宫颈癌广泛子宫切除手术的一个经典案例，而当时该手术在临床的死亡率为25.2%。如今Werthiem手术也被代称为广泛子宫切除术，此时期也称为Werthiem期。

3. 在1907年至1936年之间，Bonny则对经腹广泛子宫切除术做了进一步的改良，这也让患者的死亡率下降到了11%至20%之间，而在1944年时，Meigs则再次对经腹广泛子宫切除术进行了改良，此时患者的死亡率降到了0，此时期为发展期。

4. 在1950年，Brunschwig则提出了盆腔扩清的手术，在1951年，在Meigs的报道中，经过500例的手术经验，对Werthiem手术进行了改良，让临床更广泛的应用了经腹广泛子宫切除术，让患者的生命也更加安全。而在1992年的时候，Nezhat等人则首次对宫颈癌患者经腹腔镜开展根治性子宫切除以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术进行了报道，此时期为近代期^[4]。

5.我国开展子宫颈癌手术治疗的历史 宫颈癌广泛性切除手术于20世纪40年代末引进我国。50年代初,北京康映蕖、天津柯应夔、上海林元英、安徽张其本等进一步改良国外术式,率先开展子宫颈癌广泛性切除手术，此后并著书介绍，推动了全国子宫颈癌手术治疗的开展。在1998年年底时，有教授针对一例处于子宫颈癌IIA期的患者进行了腹腔镜下双侧盆腔淋巴结整块的清除以及广泛的全子宫切除术，这在我国属于腹腔镜相关手术的应用先例^[5]。我国的腹腔镜手术相对于其他国家起步较晚，只是我国有较大基数的宫颈癌患者，因此在近些年临床接受宫颈癌腹腔镜手术的患者数量也越来越多，参与手术的医生也不断总结了经验，使得腹腔镜手术技术发展飞速，这和广发医务者的经验积累及刻苦专研息息相关。在相关的《中国宫颈癌临床诊疗与大数据》^[6]相关统计的结果中显示，在2016年的时候，我国宫颈癌患者接受腹腔镜手术的比例就达到了79.1%。

腹腔镜治疗宫颈癌优点及面临的相关问题

内镜在妇产科中的应用可以追溯到20世纪40年代，在多年的实践应用中，腹腔镜应用于妇科手术的场景越来越多，应用范围也得到了不断的拓展，目前临床上有90%左右的妇科开腹手术，都可以基于腹腔镜来完成，并且所有的开腹手术几乎都有基于腹腔镜完成的相关研究文献报道。随着微创理念的深入，以及更加精密化的手术器械在临床上的应用，临床上对于妇科恶性肿瘤应用腹腔镜手术的场景越来越普遍，并且其有以下几个优势：1.有着清晰且开阔的手术视野，可以将狭小的盆腔空间充分暴露，对局部的解剖结构通过显示器放大，从而对病变的范围及具体位置进行全面的探查，也能清晰探查盆腔及腹腔脏器以及肿瘤的转移情况，让手术的操作准确性得以显著的提升，使淋巴结切除更加彻底，同时还能防止开腹手术的大伤口导致盆腔及腹腔的粘连，尤其是3D腹腔镜技术，使术野更加清晰、术者身临其境，术者能够大大避免患者的腹壁肌肉受损、神经受损。2.创伤小，穿刺口较小，术中的出血量少，术后恢复快，术后切口较美观。3.不将腹壁切开，以免脏面以及内脏暴露于空气当中，这也降低了感染的几率。4.患者在手术之后早期逐渐恢复运动，可以促进盆腔引流液的尽快排出，让肠道的功能能得到更快地恢复，让术后出现肠粘连的概率明显下降。

2018年以前腹腔镜宫颈癌手术技术已经成熟并应用于临床，一些医院甚至取消了开腹手术。腹腔镜手术似乎是一种几乎完美的手术选择。但在2018年11月时，《新英格兰医学杂志》上同时发表了两项关于宫颈癌的研究，犹如重磅炸弹投入平静的湖面，激起层层波浪。其中一项报道显示，微创手术组患者的无病生存期和总生存期明显短于开腹手术组（微创手术组3年无病生存率91.2%比97.1%，3年总生存率93.8%比99.0%）^[7]。还有另外的一项研究中，回顾了早期宫颈癌微创手术的相关内容，研究的结果表明，宫颈癌微创手术患者的生存期显著比宫颈癌开腹手术患者的生存期低。除此之外，在美国流行病学的监测及结果数据库中显示，美国的宫颈癌患者接受微创手术的人数自2006年之后有着逐年上升的趋势，但是宫颈癌患者的整体生存期却在不断下降^[8]。而这两项研究之间，结果能够相互的印证，致使越来越多的学者认为和传统的开腹手术相比，宫颈癌腹腔镜手术导致患者的复发率及病死率明显更高，同时显著拉低了患者的整体生存期，而这两项研究，也将美国国立综合癌症网络指南、EMSO指南以及FIGO指南等对于早期宫颈癌手术在治疗上的建议形成了颠覆效果。这些数据震惊国内外同行，在国际妇科肿瘤学界引起巨大反响，质疑声四起，使得宫颈癌治疗方式再次成为大家讨论的热点。当前国外一些医院已经明确对于宫颈癌不会再进行腹腔镜手术治疗，而腹腔镜治疗宫颈癌在我国将何去何从呢？作为科研工作者和临床手术医生，我们该如何对待这一令人失望的结果呢？

我们不应仅仅停留在质疑中，应该寻找导致宫颈癌腹腔镜手术病死率高、复发率高、复发部位多样的原因。首先，腹腔镜本身是一项非常好的技术，我们不能“因噎废食”，仅因为这两项研究结果就全盘否定微创手术在宫颈癌治疗中的价值。腹腔镜技术无疑是近代医学史上的一个新的进展与突破，也可以算医疗上一种新里程碑技术，这和人们对医疗追求小切口、新技术以及追求微创的理想和理念相符，例如：不孕症的检查、输卵管妊娠、附件区的良性肿瘤、良性疾病的子宫切除、子宫内膜异位症的治疗等，使大批患者获益，当然腹腔镜技术治疗妇科良性疾病也存在一些问题，例如子宫肌瘤剔除粉碎器的问题。腹腔镜应用于宫颈癌等恶性肿瘤的治疗，在技术上需要具备两个条件，一是 CO₂气腹，二是应用举宫器将宫颈和宫体举起方便操作^[9]。而举宫器的使用是为了方便手术的实施，无论使用哪一种举宫器，都会刺激及挤压宫颈癌灶，促进对癌细胞的机械刺激，在一点已经在乳腺癌中获得证实。因此，腹腔镜手术中举宫杯的广泛使用使我们不得不怀疑它是否是元凶之一。

2019年来以来,我科经研究学习后改良了腹腔镜手术，具体措施是: 1.术前严格进行分期，手术途径的选择充分结合患者的分期，详细告知患者两种手术方式优缺点及预后，充分沟通后制定手术计划。2.严格控制气腹压力，不能超过14mmHg。3.放弃使用举宫杯,改用其他方式牵拉子宫。4.手术时先夹闭、电凝双侧的输卵管，避免癌细胞在逆行情况下进到腹腔。5.在对淋巴结清扫时同时将脂肪组织连续整块切除，并对离体组织做好相应的封锁。6.术前闭合阴道，自阴道上端3cm处环形切开阴道壁，将上半段缝合，使宫颈及肿瘤封闭在内，避免取出子宫时肿瘤接触盆腔及阴道壁组织。7.术毕，蒸馏水反复冲洗盆腔及阴道残端。我院已开展这项手术近30余例，术后严密追踪随访，最早行手术者距今已有3年，目前生存状态良好。

综上所述，任何一项新技术的开展与发展，都需要在临床工作的基础上、在医患双方的需求中逐步摸索、不断进步、不断完善、不断总结、日益完美。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，都有其优缺点，我们不应该只纠结于选择哪种术式或摒弃哪种术式，而是应该着手于将两种手术尽善尽美，扬长避短，尽可能发挥其优点，使患者最大程度获益。相信我们智慧的中国医师一定能通过努力，在早期宫颈癌手术治疗方面取得更大的进步。

参 考 文 献

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[3] Koh WJ,Abu-Rustum NR,Bean S,et al. Cervical Cancer,Version 3.2019,美国国立综合癌症网络 Clinical Practice Guidelines in Oncology [J].J Natl ComprCancNetw,2019,17(1):64-84

[4]Nezhat CR,Burrell MO,Nezhat FR,et al.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection [J]. Am J Obstet Gynecol,1992,166(3):864-865

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[6]陈春林.中国宫颈癌临床诊疗与大数据[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(1):25-28

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[8]Melamed A, Margul DJ. Chen L,et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer[J].The Eew England Journal of Medicine,2018,379(20):1895-1904

[9]Lin F,Pan L,Li L,et al.Effects of a simulated CO2 pneumoperi-toneum environment on the proliferation,apoptosis,and metasta-sis of cervical cancer cells in vitro[J].Med Sci Monit,2014,20：2497-2503

项目名称：腹腔镜手术治疗宫颈癌的应用研究

项目编号：klmyry2018007

申报单位：克拉玛依市中西医结合医院（市人民医院）妇产科