Application of modified puncture method in difficult puncture of arteriovenous internal fistula in hemodialysis patients

Yang Yunyun, Pan Hongying, Wu Xueting, Guan Liming, Chen Huiru, Nong Yuqin

Shunde XinRongQi Hospital, Shunde 528303

Abstract Objective: To save nurses' manpower, improve work efficiency and puncture success rate. Methods: 100 patients who underwent maintenance hemodialysis in the blood purification room of our hospital from January 2020 to November 2020 were selected as the research subjects The 50 patients who received routine management in May were taken as the control group, and the 50 patients who received routine management in June 2020 and November 2020 were taken as the experimental group to observe the puncture success rate and pain tolerance rate of the two groups of patients, and the time to complete computer operation of the patients with the same nurses and under the same conditions. Results: Compared with the control group, the puncture success rate of the experimental group was higher, the puncture pain rate was lower, manpower was saved, and the machine work was completed in advance. Conclusion: The improved puncture method can effectively reduce the labor consumption of nurses, save time, relieve the pain of patients caused by puncture, and improve the puncture success rate of nurses and patient satisfaction.

Key words: improved puncture hemodialysis difficult puncture of arteriovenous internal fistula

血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症患者治疗肾衰竭的有效方式之一，其主要通过透析机及透析器替代人体肾脏的方式达到清除毒素，延长生命的目的。对于尿毒症患者而言，血液透析治疗是延长其生存期的主要方法，但是长期血液透析，每周至少三次的穿刺会对患者动静脉内瘘造成一定影响，保持内瘘功能良好，不仅能够满足血液透析患者长期治疗需要，同时也能为患者提供更多诊疗服务^[1]。内瘘穿刺方式有钝针穿刺法和锐针穿刺法。其中钝针穿刺法是用锐针穿刺一段时间让动静脉内瘘形成隧道后改用钝针长期定点定角度的穿刺方法。而锐针穿刺法又分为纽扣穿刺法、绳梯穿刺法（最常用）、局域穿刺法（已少用）。是目前血液透析治疗重要方法，有利于维持血液透析所需的血流量^[2]，根据相关报道指出，动静脉内瘘的使用不恰当以及维护不当均可诱发内瘘相关并发症^[3-4]。对穿刺方法进行不断完善，直接考验每个血透室护士的护理实践操作技能。^[5]近年来有学者提出动静脉内瘘血栓形成或内瘘血管狭窄与内瘘的使用时机、穿刺方法及穿刺技术、血液透析后拔针方法有关，而血栓形成占血管通路功能丧失的90%左右^[6]，其中90%以上是由静脉狭窄导致的，这与病患血管功能与维护关系密切。^[7]因此，本研究通过对比发现改良后的穿刺方法更能保护患者的动静脉内瘘（生命线）。现介绍如下：

1.对象与方法

1.1研究对象：采用回顾性调查研究的方法，使用数字随机法选取2020 年 1 月--2020 年 11 月在我院血液净化室进行维持性血液透析100例患者作为研究对象。纳 入 标 准 ：① 符合世界卫生组织（WHO）慢性肾衰竭(尿毒症期)诊断标准，且具有血液透析指证；②年龄在20～80岁；病情稳定，神志清楚，无肢体感觉障碍，无其他精神疾病，智力及沟通正常者；③所有患者动静脉内瘘均在前臂，且内瘘成熟时间≥8周，静脉条件允许常规法穿刺者。④患者自愿加入此项研究。⑤动静脉内瘘经B超检查内瘘成熟，达到生理成熟（自然流量>500ml/min,内径≥5mm,距皮深度<5mm）。排除标准：① 患者病情不稳，意识不清，存在精神类疾病或有老年痴呆、脑梗死、脑出血等影响智力、沟通及感觉者；②动静脉内瘘不在前臂，且内瘘成熟时间＜8周者。③患者离开透析室或死亡。④患者放弃实验。将2020年1月~2020年 5月采用常规管理的50例患者作为对照组，将2020年6月~2020年11月50例患者作为试验组。两组一般资料比较 ，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1. 2 研究方法

1.2.1 对照组:所有患者的动静脉内瘘穿刺由具有熟练穿刺技术的护士进行，患者采用常规穿刺法由两名护士配合，采取绳梯式法进行穿刺，以操作者左手食指指尖摸血管走向定位，选择确定各穿刺点间的距离，做好穿刺计划，确定穿刺部位，常规消毒待干，扎止血带，右手拇指和食指持穿刺针，绷紧皮肤，针尖斜面朝上，15°～25°角进针，助手护士打开穿刺针夹子，轻轻钳住穿刺针配合操作者共同进行，见回血后夹闭穿刺针、松钳，固定妥当。连接血液透析机，开始透析治疗，血流量可达到200~250ml/min,泵前动脉压力保持在-100mmHg，能满足血液透析需要。

1.2.2观察组:所有患者的动静脉内瘘穿刺由具有熟练穿刺技术的护士进行，采用改良穿刺法由一名护士完成。采取绳梯式法进行穿刺，以操作者左手食指指尖摸血管走向定位，选择确定各穿刺点间的距离，做好穿刺计划，确定穿刺部位，常规消毒待干，扎止血带，右手拇指和食指持穿刺针，将穿刺针连接监测探头并拧松盖帽，绷紧皮肤，针尖斜面朝上，25°～45°角进针，见回血后快速夹闭穿刺针，固定妥当，连接血液透析机，开始透析治疗，血流量可达到230~250ml/min,泵前动脉压力保持在-100mmHg，能满足血液透析需要。

1.3 评价指标

1.3.1 穿刺成功率：穿刺成功率（%）＝穿刺成功例次／总例次×100%。

1.3.2 疼痛耐受率：采用综合疼痛评估量表用于患者穿刺时疼痛的评估。分为5级10分。方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度， 两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，1～2分为轻度疼痛，3～4分为中度疼痛，5～6分为较重度疼痛，7～8分为剧烈重度疼痛，9～10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，疼痛评分在3分以下的为疼痛耐受，3分以上者为疼痛不耐受。

1.3.3节省护士人力

患者采用常规穿刺法需要由两名护士配合默契，共同完成，稍有不慎可能导致失败，改换其她人操作，不仅浪费人力物力，还增加患者痛苦。改良穿刺由一名护士单独完成，操作简单、方便。  

1.4统计学方法

全部数据采用SPSS25.0统计软件进行处理。计量资料比较采用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析，计数资料的比较用χ2检验。以P〈0.05表示有统计学意义。

2. 结果

表 1 两组患者动静脉穿刺成功情况比较   例            

组别         例数         成功       失败   成功率  

对照组         50          45         5    90%

观察组         50          50         0    100%     

注：P<0.05                                          

表 2   两组患者动静脉穿刺疼痛评分情况比较   例      

组别         例数        轻度     中度       重度   

对照组         50         40       9         1

观察组         50         49       1         0      

注：               P<0.05                                       

3.讨论

良好的血管通路功能是保证血液透析患者透析充分、顺利治疗及提高生存率，改善预后的关键，是血液净化治疗的重要质控指标之一。^[8]目前患者最常采用的是自体动静脉内瘘或人造血管，具有高效、简单、安全等优势。如何正确进行动静脉内瘘穿刺、延长内瘘使用时间、降低并发症发生率是临床医疗工作者重要研究课题。动静脉内瘘穿刺过程中若穿刺不当，极易引发内瘘阻塞、皮下血肿、假性血管瘤等并发症。

综上所述，改良穿刺法不仅能保护患者的动静脉内瘘，节省护士人力，还能提高穿刺成功率，减轻患者疼痛，值得临床推广。

参考文献：

[1]张渊,范建桢,黄琴红,等.郁金香形保护套穿刺针在血液透析病人中的应用[J].循证护理,2018,4(05):464-466.

[2]边梅芳,张三红,钟黎娟,等.分析两种不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的临床效果评价 [J]. 当代医学杂志,2019,25(27):542-543.

[3]王嘉兴, 赵文燕,李伟.不同穿刺方法对血液透析动静脉内瘘临床效果及并发症的影响 [J].中国药物与临床,2017,17(2):267-269.

[4]林华志,赵李晋,谢巧玲,等.早期护理干预对血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率的影响[J].浙江医学,2016,26(38):1779.

[5]陈学梅.血液透析患者内瘘穿刺针斜面位置对血流量的影响探讨血液透析患者内瘘穿刺针斜面位置对血流量的影响探讨[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(31):19.

[6]王蕾.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的原因及预防护 理[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(93):239-240.

[7]卢敏，樊桂娟，黄允.不同干预法预防血液透析动静脉內瘘并发症的效果研究[J].智慧健康2020,8,(23):59.

[8] 莫雅文，宋利，韩晓苇，黄静雅，孙春艳，周丽芳，符霞.血液透析治疗中泵前动脉压与泵控血流量比值的临床研究[J].中国血液净化2019,8（18）:581.