毫针燔刺联合运动疗法治疗髌骨软化症医案1例
摘要
关键词
髌骨软化症;火针;运动疗法;医案
正文
近年来,髌骨软化症(Chondromalacia Patella,CP)影响从青少年到老年人的大部分人群,通常会限制患者对社会和职业任务的参与以及降低身体活动水平,其发病率呈逐年增高的趋势[1],且症状不会随着时间的推移而消失。因其发展的顽固性,给个人和社会造成了巨大的负担。因此对于CP的治疗,应早发现、早干预,以免延误病情。临床运用毫针燔刺法结合运动疗法治疗髌骨软化症, 疗效显著,现择典型病例1例报道如下。
1 病例摘要
患者,李某,女,56岁,退休人员。初诊日期:2022年8月10日,主诉:双膝前疼痛1月余,加重伴膝软无力3天。1月前因负重劳累后出现双膝膝前区弥漫性疼痛,以屈膝久坐及下楼梯时疼痛明显,休息后稍缓解,故患者未予重视及诊疗;3天前感上症加重伴双膝无力,严重影响日常活动,遂就诊予我院推拿科门诊。现症见:双膝膝前区弥漫性疼痛,以膝前髌骨后方疼痛为重,下蹲及下楼梯时疼痛明显伴打软腿,纳眠可,二便调。舌淡,苔薄白,脉细无力。体征:双大腿股内侧肌稍萎缩,膝部无明显肿胀,局部皮温低,髌骨及髌周挤压痛明显,伸膝位按压及推动髌骨有轻微摩擦感,双膝关节屈伸活动可,髌骨研磨试验及单腿下蹲试验 (+) 。辅助检查:完善双膝关节CT(平扫+VR三维重建)回示:1.双侧髌股关节外侧关节间隙变窄、可见少量水样密度影,皮下软组织可见少量条絮状密度增高影;2.双膝关节退行性变。西医诊断:双膝髌骨软化症;中医诊断:膝痹 (肝肾亏虚证) 。治疗原则:调理肝肾、扶正固本,活血通络、通痹止痛。治疗上根据辨病、辨症、辨经,采用毫针燔刺治疗,选穴为:血海、梁丘、犊鼻、内膝眼;具体操作:患者取坐位,双膝关节自然放松,屈髋屈膝约90°,充分暴露双膝,腧穴予75%乙醇常规消毒后,采用0.35mm×40mm一次性无菌针灸针,置酒精灯上待针尖烧至通红后,迅速刺入腧穴,深度约10~15mm,静置留针20min后起针。继行运动疗法,即易罐股四头肌肌力训练:(1)嘱患者仰卧位,膝部自然下垂悬置于床沿,抬高患侧下肢,于腘窝处腘横纹上端放置泡沫滚筒,再把大小适宜的6个易罐分别吸附在髌底上端股直肌处及髌骨上下方的两侧,每处各2个;(2)嘱患者主动伸直患肢膝关节,踝关节极度背屈,用力收缩大腿前部股四头肌的同时用力下压,使大腿后侧紧贴泡沫滚筒,保持10s后放松5s,如此反复进行20次,可根据病人耐受力作出调整。以上治疗,每周3次,连续2周,患者双膝疼痛、无力感明显减轻, 查体髌周无明显压痛点,偶感下蹲及下楼梯时打软腿,停止毫针燔刺治疗,嘱患者作双下肢下蹲离心训练,以训练中无痛为宜,每天2次,每次10组,连续训练4周后复诊。复诊见患者膝软无力感消失,步行距离明显增加,查体双膝关节活动自如、股四头肌较前丰满、髌骨研磨试验及单腿下蹲试验 (-)。
2 讨论
现代医学认为CP又称髌骨软骨软化病、髌骨劳损、髌骨软骨炎,是指髌骨软骨面因急性创伤或慢性磨损后,逐渐引起软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎,甚则脱落,导致髌股关节退行性病变,出现以膝部疼痛、活动不利为主要表现的肌肉骨骼疾病[2]。通过对CP的流行病学调查研究显示,其多发于中老年人和运动员,40岁之后的发病率更高[3]。女性的发病率高于男性,以35~45岁的女性多见[4]。根据该病的临床症状表现及体征,祖国传统医学将其归为“劳损”“痹症”“筋伤”等范畴[5]。《金匮要略心典》[6]首次提出肝肾不足为痹症的内在原因。《素问·脉要精微论》曰:“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣”;《素问•阴阳应象大论》云:“肾生骨髓,髓生肝”;亦如《灵枢•本神》曰:“肝藏血……肾藏精”;精血互为滋生,则形成了“肝肾同源”的学说。中医上认为本病以积劳损伤为主[7][8],病位在筋骨,病因为年老体弱、久病体虚、劳逸失衡、六淫邪气、跌扑损伤等;病机是肝肾不足、气血亏虚,“不荣则痛”,久劳损伤气血致风、寒、湿邪趁虚入侵骨脉关节、经络痹阻,“不通则痛”;继而出现膝部疼痛、酸软无力、行走不利等症状;总体属“本虚标实”,其中肝肾亏虚为本,气滞血瘀、风寒湿痹为标。
笔者有幸跟师贵州省名老中医向开维教授学习,临床见其集众家之长,在运用中医传统疗法配合运动康复技术治疗颈、肩、腰、腿痛上颇有心得、疗效较佳,故举隅向老临床运用毫针燔刺联合运动疗法治疗CP患者1例。向老认为,CP的治疗应从中医经络腧穴和肌肉骨骼链两方面来考虑。从经络理论来分析,火针疗法古称“燔刺”,其既有针刺的作用,又可以借助火力而达到软坚散结、温经散寒、祛风除湿、通经活络、益肾壮阳等功效[9];与传统火针相比,毫火针针刺创伤小、更易被患者接受;并且现代医学研究发现,火针有消除局部无菌性炎性反应、改善局部血液循环、促进受损软组织恢复的作用[10]。选穴方面,首先遵循了“腧穴所在,主治所在”的基本选穴原则,选取犊鼻穴(外膝眼)、内膝眼;其次遵循辨证取穴,中医学认为CP以肝肾亏虚为本、气滞血瘀为标,正如《素问•痿论》:“治萎独取阳明”、“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”,故选取足太阴脾经之血海穴、足阳明胃经之梁丘穴及犊鼻穴。从现代运动康复医学相关肌肉骨骼链理论分析,CP的发病主要是由于股四头肌力量失衡,尤其是股内侧肌萎缩无力而导致髌股关节排列及生物力学关系紊乱,使髌骨外移分力增大,髌股关节面接触压力分布不均,促使髌股关节面软骨退行性改变、关节液成份改变及滑膜慢性炎症[11][12][13]。向老认为,治疗该病关键在于对膝关节周围股四头肌进行肌肉力量训练,特别是加强股内侧肌力量,改善髌骨关节应力的分布,增加关节的稳定性来缓解一系列症状[14]。此过程通过不断地给大脑输入本体感觉和运动模式,促使神经运动功能的重建,从而诱发患者的主动运动。而易罐是钟士元教授根据拔火罐原理设计的一种能随意吸拔在身体、四肢关节皮肤上的橡胶罐,在2009年获得中国国家实用新型专利[15]。吸上易罐做运动,既具火罐的作用,还能使紧张的股四头肌及大腿的肌筋膜松弛,从而缓解疼痛。易罐与运动疗法相结合,强调患者的主动参与性,不仅解决了患者的疼痛与功能障碍,而且能从长期解决问题、降低复发率。
本案中,向开维教授采用了毫针燔刺及现代运动康复技术相结合的综合疗法,体现了“标本同治”的思想,强调“中西医结合”的重要性,最终达到“既病防变、愈后防复”的长远疗效。临床上值得同道学习、借鉴。
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基金项目:贵州省卫生健康委科学技术基金项目(gzwkj2022-307)
作者简介:李元玲(1996.08-),女,贵州中医药大学2021级针灸推拿专业在读硕士研究生;研究方向:脊柱及相关性疾病治疗;E-mail:1960391939@qq.com;通讯地址:贵州省贵阳市南明区市东路50号贵州中医药大学。
▲通讯作者:彭科志(1974-),男,贵州贵阳,博士研究生,贵州中医药大学副教授;研究方向:脊柱及相关性疾病治疗;E-mail:pengkezhi@163.com。
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