失眠症^[1]是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，严重者甚至可以整夜无法入睡，与精神特征和睡眠持续时间有遗传相关性^[2]，其西医治疗主要以认知治疗为主，药物治疗为辅，但长期服用苯二氮卓类、抗抑郁药、镇静催眠药等药物可能会导致诸多副作用，而中医治疗失眠有很大优势，黄连阿胶汤也是治疗失眠的经典方。

1. 失眠西医发病机制

目前失眠的发病机制尚未完全明确，Ribeiro等人^[3]发现皮质觉醒几乎总是在外周激活之前和之后，可能与自主神经活动失调有关^[4]。Liu^[5]发现失眠可能参与免疫炎症反应的异常表达，还有研究^[6]认为脑源性神经营养因子和CD4+T淋巴细胞水平与睡眠质量有一定的相关性，与脑内相关神经元活动及其释放的神经递质有关^[7]，神经递质5-羟色胺^[8]是快速眼球运动睡眠先导者，由肠嗜铬细胞产生，被肠上皮细胞吸收进入血液，而肠道菌群可以通过神经内分泌机制等路径导致失眠。

2. 失眠中医认识

2.1病因病机

在中医学中，失眠属于不寐的范畴，其病名最早见于《难经》，营卫不和，阴阳失调是其重要病机，叶天士认为老年不寐的总病机是阴阳失调；脾胃功能失调也会导致失眠，脾胃虚弱，水谷精微化源的动力和储存不足，气血亏虚，神魂失养则会夜寐不安^[9]。《景岳全书》提出邪气内侵可致不寐；此外张永华教授^[10]认为不寐的核心病机是痰、气、火，痰湿困于脾阳，损伤脾胃，脾为气机的枢纽，气机不得以上升，清气不得以输达，痰湿也更易会行成，痰湿化为火，火扰心神，心神不得已安宁而致失眠。

2.2辨证论治

临床上大多从脏腑辨证着手，调整脏腑阴阳为其治疗原则。素体虚弱、老年体衰之人肾精不足，肾阴亏损，阴虚火旺，肾水不能上济于心，则心火旺盛，火热扰神发而不寐或者五志过极化火，心火亢盛，热扰心神，心火不能下交于肾水，心肾不交而致失眠；临床上常用黄连阿胶汤治疗症见心神不宁、烦热盗汗、口咽干燥的心肾不交型失眠。也可从表里阴阳、寒热虚实的八钢辨证不寐，多从虚实辨，还可从六经辨证，《伤寒论》中提出^[11]可用附子理中丸治疗以脘腹胀满、脉沉细为辨证要点太阴虚寒证不寐。此外周珉^[12]教授常从痰论治失眠，痰湿阻滞气机，郁滞日久又易化热化火，火热性炎上，上扰神明，痰与火夹杂，痰火扰心心神不宁均可致失眠，并善用温胆汤加减治疗失眠。张师^[13]注重从痰湿瘀治，在治疗上主张以活血化瘀、祛痰化湿为主。

3. 黄连阿胶汤简介及临床辩证应用

3.1方药简介

有研究^[14]通过系统挖掘并进行可视化分析发现失眠常用方剂是黄连阿胶汤，该方出自张仲景的《伤寒论》“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，是用来治疗心中烦不得卧的病症。方中重用味苦的黄连、黄芩，清泄心经火热，除阳热之余，使之心火下交于肾进而心神相交。君药黄连为清泄心火的圣药，不仅清泄心经火热还有解毒之效，主治心中烦悸。黄芩亦有清热泻火解毒之功，味酸的芍药收敛阴气，滋补肾阴，使肾水上济于心；味甘的阿胶为血肉有情之品，补血养阴；鸡子黄滋阴润燥主治心烦失眠，生用可养心滋肾。上几味药合用，泻南补北，交通心肾，滋肾阴与降心火并存，心烦自出，不寐则治。在用药轻重上张师^[15]重视方药之间的比例，认为黄连、阿胶要放在平等的位置上是治疗达到的关键。

3.2临床应用

刘国英^[16]的临床研究发现经黄连阿胶汤治疗后的失眠患者总有效率高达95%，可有效改善阴虚火旺型老年卒中后失眠患者总体睡眠状态^[17]。一项临床试验研究^[18]表明黄连阿胶汤加减联合虎符铜砭刮痧治疗后中医证候积分显著降低，对阴虚火旺型焦虑性失眠患者有显著疗效。原亚静^[19]等人也发现黄连阿胶汤联合针灸治疗脑卒中后失眠的效果优于单纯针灸治疗的。在安全性方面有试验^[20]发现黄连阿胶汤在长期治疗失眠时的不良反应较西药艾司唑仑的少。

黄连阿胶汤还可以应用到有其他并发症型的失眠。刘建斌^[21]发现其对阴虚火旺型2型糖尿病治疗显著，可改善该合并症患者的睡眠质量；马萍^[22]等人发现其能够有效改善老年高血压患者的失眠症状。秦勇^[23]等人的随机对照试验发现安神定志丸联合黄连阿胶汤治疗围绝经期失眠，可以调节血清性激素水平，明显改善患者睡眠质量。赵晓东医生^[24]用其治疗心肾不交、肝郁脾虚证的围绝经期失眠，在三诊时该患者睡眠明显改善，纳呆腹胀等伴随症状消失，可见疗效之佳。

4. 黄连阿胶汤药理作用

一项基础实验研究^[25]将大鼠分为6组，通过稳定的睡眠剥夺模型造模结果表明黄连阿胶汤可通过调节5-羟色胺系统的活性和肠道菌群的组成，改善睡眠剥夺诱导的失眠。茅菲^[26]发现黄连阿胶汤加减可能通过调节血清雌二醇、卵泡刺激素和黄体生成素水平来抗失眠从而治疗围绝经期失眠。一项^[27]随机对照试验发现艾灸结合黄连阿胶汤可以使睡眠潜伏期缩短改善睡眠。

黄连阿胶汤^[28]中的氢化小檗碱、β-谷甾醇等成分可能通过调控5-羟色胺、γ-氨基丁酸、等靶点作用于失眠症治疗。方中的黄连所含的主要成分黄连素，其有安定神志的作用，还可以调节神经及心脑系统减少焦虑从而缓解失眠^[29]；黄芩中的黄芩苷^[30]对脑出血诱导的脑损伤有神经保护作用；白芍能抑制大脑皮层兴奋从而缓解睡眠障碍；阿胶能够提高机体免疫力、有镇静的作用。

5. 总结

综上所述，黄连阿胶汤对心肾不交、阴虚火旺的失眠、有并发症的失眠甚至顽固性失眠都有显著的疗效，值得在临床上更大地推广应用。目前很少有学者从基础实验去研究黄连阿胶汤治疗失眠的机制及其安全性的研究，希望以后在这方面能有更多的研究，以期能够更好的评价黄连阿胶汤治疗失眠的临床疗效和价值。

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作者简介：朱心怡（1999—），女，汉族，湖北襄阳，硕士研究生，湖北中医药大学第一临床学院，初级医师，中西医结合治疗神经及神经系统疾病的研究。