引言

重症患者常面临意识不清、吞咽功能障碍、内脏功能失衡等问题，特别是吞咽功能出现障碍，极易造成患者肠道功能受到不同程度的影响。在过去，针对肠道功能较差的重症患者，一般采用静脉营养治疗，虽然能够为患者补充每日所需的营养，但由于患者疾病症状不同，这就造成营养治疗的效果并不理想。如今，肠内营养成为了一种新型、重要的营养支持方式，已然受到了医学界的广泛认可。本文旨在探讨重症患者肠内营养护理的研究进展，现综述如下文。

1ICU重症患者临床特点及EN支持治疗的重要性

1.1 ICU重症患者临床特点

龚泽炼学者研究指出，在不同病因的影响下，ICU患者发生的症状表现也有所不同，常见症状有器官衰竭、抵抗力下降等，所以对此类患者进行针对性营养支持，已然成为了促进其疾病尽早康复的关键一环^[1]。对于肠内营养，指的是借助胃肠道这一媒介，向患者提供身体所需的营养物质，以供患者营养、代谢所需。有别于肠外营养，肠内营养更加符合重症患者疾病的生理特性。

1.2EN支持治疗的重要性

学者赵玲玲认为，肠内营养在协调重症患者内部环境中扮演着重要角色，也是为患者身体各部位提供营养物质的根本途径。对危重症患者而言，肠内营养支持的应用，无疑为改善自身病情预后、精神状况提供了很大帮助，简言之，营养治疗是危重症患者疾病得以康复的先决性条件。肠内营养支持具有一定的生理性特征，在为患者提供蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维、微量元素等物质后，患者获取的营养、能量等愈发全面，这时，根据患者病情特点，补充适当药理性营养物质，也是一个保护患者肠道功能的不错选择。学者卜凡莉、梁枫研究指出，实施肠内营养支持之前，应当综合分析患者的代谢负荷、器官功能，以便为患者补充适宜的能量，保障其机体营养所需；实施肠内营养支持后，患者依旧存在发生不良反应的可能，如呕吐、恶心、食欲减退等，究其原因，主要与患者血糖水平、喂养方式不合理等有关，但将胰岛素和肠内营养支持有机结合，则对降低不良反应发生极为有利。

2营养风险筛查管理

2.1营养风险筛查工具

①（营养风险筛查-NRS），由丹麦肠外营养协会研制。营养风险筛查包含三点内容，即年龄方面、营养状况方面、疾病方面，三点对应总分为7分，当分数超过3分，代表患者有营养风险^[2]。②（主观全面评定-SGA），由德国学者Detsky提出，在该学者看来，对患者营养风险进行评定包括两部分，一部分是患者的疾病史、另一部分是患者的身体体征，两部分共计包含8项指标，对应结果为3个等级（A、B、C），当指标结果≥5项，表示患者存在中度、重度营养不良。③（简易营养评价法-MNA),由瑞士学者Guigoz等提出，涵盖了四点内容，即人体测量、整体评定、主观评定以及膳食问卷，四点对应总分为30分，当分数超过17分，说明患者面临着高营养风险。④（营养不良通用筛查工具-MUST），由英国肠外肠内营养学会提出并开发，包含患者BMI、体质量下降情况、进食量减少情况，三点内容总分为0：低等营养风险；总分为1：中等营养风险；总分为2分及以上：高等营养风险。其中，中等、高等营养风险都属于存在营养风险。⑤（重症营养风险评分表），由加拿大学者Heylend等提出，包含6项指标，分别为年龄、病情严重程度、全身性感染相关性器官衰竭、并发症数量、入住ICU前住院时间、白细胞介素-6。对于6项指标同时存在，介于6-10分，有高营养风险；对于不包含白细胞介素-6指标的5项指标情况，介于5-9分，有高营养风险。

2.2营养风险筛查工具应用进展

国外诸多研究指出，主观全面评定应当是评估危重症患者的首选营养评估工具，这是因为该工具具有较高的应用价值、操作简单以及准确的评估工具；但也有学者认为，该工具对评估人员的要求较为严苛，如果评估人员专业技能、专业知识过关，方可进行评估。我国研究危重症患者营养风险筛查工具的时间明显晚于其他国家，往往将营养风险筛查作为主要营养风险评估工具，有研究发现，该工具与APACHE 评分联系到一起，可以发挥更加显著的预测效果。之后，国内学者开始致力于其他营养风险评估工具的探讨，通过比较营养风险筛查、Nutric可知，后者的敏感度更高^[3]。然而，关于主观全面评定的研究依旧很少，建议学者今后加大对该工具的研究力度，以便尽快探寻到适用于我国危重症患者的专属营养风险筛查工具，为危重症患者的营养风险筛查带来福音。

3ICU重症患者EN护理干预方式

3.1预防堵管

EN管堵塞是肠内营养支持治疗期间较为常见的并发症。学者陶胜茹等对国内外EN管堵塞进行研究，发现国外EN管堵塞发生率大概在6.00%-10.00%之间；而国内EN管堵塞发生率则明显高于国外，在10.00%-62.90%之间。学者郭雅萍研究发现，在冲洗鼻肠管中应用碳酸氢钠溶液，有效避免了鼻肠管导管堵塞情况的发生，但关于具体的应用频率、冲洗量并没有充足的验证^[4]。因此，重症患者在实施肠内营养干预时，还应注重以下几点内容：（1）当营养液出现沉淀时，务必要进行充分摇匀后，方可展开后续的治疗；（2）对于患者家属准备流质膳食的情况，要对膳食黏稠度做出科学评估，符合标准的膳食能够留用；反之则不能给予患者，以免增加患者的胃肠负担。（3）对于需要肠内营养管道给药情况，还要同膳食分隔开，确保药粉研碎的精细，避免发生EN管堵塞。

3.2预防误吸

一方面，避免管道移位。由于呕吐、咳嗽、擅自撤除等因素的影响，极易引起重症患者发生鼻胃管移位，这就需要在治疗开始前做好EN管的固定工作。具体而言，选择规格为3M的加压固定胶，固定完成后，对患者的病情加以评估，以采取针对性的保护措施，特别是对于固定管道的胶布，应当做好定期更换，对应的粘贴位置也并非一成不变。其次，营养管末端的位置直接决定着实施管饲的效果，这就需要在实施管饲前明确好相应位置。倘若没有明确好营养管末端位置，如在呼吸系统停留，将很有可能造成喂食液体食物转移，侵袭到患者的肺部，最终引起肺炎。

另一方面，保持合适的体位。以通过胃造瘘、鼻胃管进食管着为例，如果有胃排空迟缓现象，需要保持坐卧位，床头抬高角度为30-45°，促进食物顺利进入小肠，减少食物误吸、反流的发生。在休息过程中，对于有意识障碍的患者，床头抬高角度为30-45°。

3.3预防肠道并发症

第一，早期予以EN支持。众所周知，尽早实施肠内营养支持治疗，能够显著改善ICU重症患者的肠道菌群。《ESICM重症患者早期肠内营养临床实践指南》表明，对于大部分ICU患者，都具备实施肠内营养支持的资格，不能即刻实施的患者类型包括：休克、低氧血症、上消化道出血、肠缺血等。

第二，EN制剂的选择。临床中应用较多的EN制剂包括氨基酸型、组件型、整蛋白型，每种类型对应的效果也一定不同。在应用EN制剂之前，最先做的是：对患者病情、适应症加以评估，比如胃肠道功能不全者适用于氨基酸型、胃肠功能较好者适用于整蛋白型等等。

第三，控制EN制剂的温度。事实证明，EN制剂温度过高过低都会对重症患者胃肠黏膜造成刺激，当前并没有提出EN制剂温度的统一标准，学者贾改香以重症患者为研究对象指出，介于22-25℃的EN制剂能够降低腹泻、呕吐等不良反应的发生率，患者的胃黏膜也得到了保护。之后，洪菁等学者指出，介于37.0-37.9℃的EN制剂同样可降低腹泻、呕吐不良反应发生率^[5]。然而，由于重症患者的疾病不同，胃肠道预后效果也不同，采用常规的干预方式并不可行，因而结合患者的实际情况，实施个性化护理干预更加有效。

3.4肠内营养支持护理

学者娄敏娟等研究发现，借助口鼻饲管的方式向患者输注营养物质，切实改善了患者的胃肠黏膜功能、胃部生理功能^[6]。针对ICU危重症患者，在实施肠内营养支持过程中，融入特定的护理干预，增强了患者的营养支持效果、减轻了不良反应的发生。关于输液途径的选择，通常要考虑到多个方面，如患者病情进展情况、精神状态、胃肠道功能，而对于肠内营养输注途径，则取决于患者耐受情况、肠内营养剂种类、喂养时间等。以鼻胃管方式为例，目标群体为：自主吞咽功能较为薄弱的患者，通过向患者输入营养、水分、药物等，维持患者机体营养所需，该方式具有简单便捷的优势，但也存在易反流、误吸风险高的弊端。以螺旋鼻肠管为例，属于鼻-小肠的喂养管道，其插管流程如下：在钢丝的作用下拉直鼻肠管，去除钢丝，促使管道远端为螺旋状，穿过幽门，最终到达患者小肠肠腔内。通常来讲，对于胃功能正常的患者，待鼻肠管顺利导入患者胃内后，需要在8-12h之后通过幽门，这样一来，减少了反流的发生，大大提升了患者对肠内营养的耐受性。在现代临床中，应用较多的输注方式有持续输注、间断输注，选择的输注方式不同，对应的临床疗效也存在显著差异^[7]。

3.5口腔护理

在林令君学者看来，重症患者每日护理口腔的最佳频率为2次，保护患者牙龈健康的同时，促进了患者口腔的清洁。当然，口腔护理工作有利于减少口腔细菌的增值，更好地预防了呼吸机相关肺炎（VAP）、呼吸道感染等病症的发生。

4肠内营养流程管理

肠内营养流程包含多方面内容，学者Heyland等研究出PEP UP方案，该方案旨在满足危重症患者24h喂养需求，借助短肽型肠内营养剂、预防性补充蛋白质以及促胃肠动力药等，大幅改善了患者的胃肠道功能^[8]。2016年，李维勤教授团队提出了重症患者肠内营养流程，指的是运用Nutric评分、营养风险筛查为基准，待重症患者血流动力学稳定后，便可以实施早期肠内营养支持^[9]。与此同时，还要结合患者急性胃肠损伤（AGI）分级情况，确定出适合每名患者的肠内营养起始速度、营养制剂等，予以必要的肠外营养补充，并做好每日的营养耐受评估。

5结束语

综上所述，重症患者肠内营养护理是一个日益受到重视的领域，其研究进展为临床实践提供了新的思路和可能性。随着科技的发展和医学研究的深入，重症患者肠内营养护理的方法和技术不断得到优化和完善。例如，个体化营养方案的制定，能够更精准地满足患者的营养需求；新型肠内营养制剂的研发，为患者提供了更多选择；肠内营养支持设备的智能化、自动化程度不断提高，极大地减轻了医护人员的工作负担。未来，需要进一步探讨肠内营养在重症患者中的应用策略，加强与其他治疗手段的结合，以提高重症患者的生存率和康复质量。

参考文献

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[5]李发娟,兰巧斯,张桂宁,邓旭,梁玉梅,陈洪业.重症患者规范化肠内营养护理流程的应用进展[J].岭南急诊医学杂志,2019,24(02)：209-210.    

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