肝硬化患者进入失代偿期多出现腹水，伴腹胀、小便短少，严重者腹大如鼓，腹部脉络暴露，稍进食饮水则加重，影响生活质量，病情易反复，预后不良。西医以合理限盐、利尿、输人血白蛋白、腹腔穿刺抽液或门体分流手术等综合治疗为主。但仍有部分患者治疗后疗效欠佳，甚至腹水无治疗应答，治疗期间继发电解质紊乱或感染。患者为追求更好疗效寻求中医药治疗。中医药诊治肝硬化腹水可以辩证分型为主，《肝硬化腹水中医专家共识（2023）》将该病分为气滞水停证、脾虚水停证、湿热蕴结证、血瘀水停证、脾肾阳虚水停证、阴虚水停证，推荐相应治法及方剂治疗[1]。肝体阴而用阳，以气为用，以血为体，肝病大家关幼波创“十纲辨证”，治疗上注重调理气血，以中州当先，同时活血化痰[2]。李鲜教授从圆运动角度出发，主张分期论治肝硬化腹水，轻中度腹水主疏左路升发，重度腹水强调左右路权衡治之，活血化瘀贯穿始终[3]。也有部分医者推崇经方，从《伤寒论》三阴病角度辨治该病。如施维群教授以厥阴法辨治肝硬化，辨证处方多以四逆汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、三泻心汤等经方加减，临床疗效显著[4]。广东省中医院中医经典病房经过长期探索总结出圆运动六经辨证体系，应用于临床，解决诸多疑难病症，为中医届楷模，有幸聆听相关讲座，思考针对肝硬化腹水脾肾阳虚水停证是否可从圆运动六经辨证角度去诊治。并收集住院部及门诊病例，成功申报资阳市2022年度中医类科研课题并立项（ZYYXH202205),将诊治经验验证于临床，取得不错的临床疗效。现总结如下，以供参考。

1 圆运动六经辨证体系

圆运动六经辨证体系是以一气圆道周流，左升右降，上下相应，持中守恒的圆模型为核心，融合阴阳五行、六气、脏腑经络、气血津液为一体，天、地、人三才合一的整体观，以“病位+病性”为着眼点，以经方为主要治疗手段，配合针灸等外治法的圆运动六经辨证体系[5]。其辨证重点从六经整体生理出发，把握病机病势、明病位病性，予以精准辨证论治。临证时可结合八纲辨证定方向，明辨阴阳，其次通过圆运动思维模型分析病机，最后通过六经辨证明确病位病性，以期通过中医药干预恢复人体阴阳平衡的状态。

2 肝之生理

2.1从圆运动理论角度看肝之生理

人处天地之间，必遵天地之道，此道即阴阳。阳动阴静，阳升阴降，阴阳交合，化生五行，其运动轨迹当如地球环绕太阳、月亮环绕地球一般的类似圆形的运动。五行配五脏，肝属木，位于东方，其气来源于冬时藏于土下的水火之气，至春而发，此温升之气具有明显的疏泄调达之能。木气处于大寒节气，为阴极之时，处于阴阳交替阶段，位于由降而升之位，其气主动，为整个圆运动中左旋上升的重要配合。从六气而言，厥阴属于风木。《四圣心源·六气解》指出：“厥阴风木，生于肾水长于脾土”，木之疏泄有赖脾土之土气之运转。从十二经络而言，足厥阴肝经由足走胸，其气机动向为由下而上。人体水液升降也为圆运动，下焦水液上升需依托肝脾上升之力，而上焦水液下转需肺胃下降之力的配合，黄元御认为肝脾肾、肺胃、膀胱是水液代谢最重要的脏腑。

2.2 从六经角度看认识肝之生理

  《黄帝内经》内涵丰富，包含了三阴三阳、脏腑经络等理论。张仲景再此基础上创六经辨证体系，其理论体系融合了人体气机升降出入、气血津液变化。《伤寒论·平脉法》曰：“问曰：东方肝脉，其形何似，师曰：肝者，木也，名厥阴。”肝在六经中与厥阴相通，为两阴交尽，一阳初生的交替阶段。肝主风木，肝气条畅，则五脏安和。厥阴主合，少阳主开，两者为表里，开合相宜，则气血津液、升降出入离合通畅，阴尽阳生，阳气来复。

3 肝硬化腹水脾肾阳虚水停证

《灵枢•水胀》篇曰：“鼓胀如何？岐伯曰：腹胀身皆大，大者与腹胀等也，色苍黄，腹筋气，此其候也。”肝硬化腹水患者可出现腹胀、少尿、双下肢水肿、乏力、食欲减退等临床表现，可见腹部膨隆或腹壁静脉曲张，属于中医鼓胀范畴。目前辨证多从脏腑辨证出发，其病位主要在肝脾，严重累及肾，以肝失疏泄，脾失健运，肾失气化为关键病机，气滞、血瘀、水停是其基本病理因素[6]。本病正虚为本，邪实为标，后期虚实夹杂，以肝脾肾亏虚为主，伴有水湿内停，也有阴虚水停者。针对脾肾阳虚水停证治以温补脾肾，化气行水为主。推荐方药为附子理中丸合五苓散加减。若从圆运动六经角度看待该病证，与《伤寒论》三阴证有密切关系，治以温阳利水，促进一气周流圆周运动恢复。

3.1辨八纲定方向

  郑钦安在《医理真传》中指出：“医学一途，不难于识药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳”。临床病证错综复杂，当分清寒热、虚实、表里，总结出阴证还是阳证，不犯方向性错误，不延误或加重病情。肝硬化腹水患者若见懒言乏力，少神喜卧，语声低微，饮食减少喜热饮，腹大胀满，肢体水肿，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖苔白有齿痕，脉沉辨为阴证，属里虚寒证。

3.2圆运动病机分析

  肝脾左升，肺胃右降，中焦斡旋有权，脾升胃降，则一身气机运动如圆。今脾肾阳虚，阳不化气，气不行水，水湿内停，湿困脾土，中土郁滞，脾气不升，厥阴升发受阻，肝脾不升，肺胃无以降，运动不圆。

3.3 六经定位定性

肝硬化腹水脾肾阳虚水停证从六经辨证而言病在太阴、少阴，严重者可入厥阴，病性为里虚寒证，病邪为水饮。《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。太阴属脾与肺，主运化水谷，邪入太阴，阳气受损，脾不散津，水谷精微失于运化则下利，浊阴上逆则呕，阴寒内盛脾络不通则腹痛。太阴病日久则入少阴。少阴主心肾，肾属先天，含元阴元阳，太阴病日久不愈，则元阳亦不足，脾肾亏虚。《伤寒论》316条：“少阴病，而三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”脾肾阳气不足，寒邪不足，水湿不能运化，则小便不利，湿阻四肢则四肢沉重，水湿下趋大肠则下利，予以真武汤温阳利水，此与鼓胀脾肾阳虚者相同。而厥阴属于两阴交尽，在脏属肝与心包。《伤寒论》354条：“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”。太阴误治，使用大汗大下之法，导致阳气衰微可至寒厥。肝硬化腹水严重者，可出现肝肾综合征、循环衰竭、休克，甚至死亡，与厥阴病寒厥相同。

3.4温阳化气利水治疗肝硬化腹水脾肾阳虚水停证

肝硬化腹水脾肾阳虚水停证可治以温阳化气利水，以通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤合五苓散合方加减。太阴病以里虚寒湿为主，寒者温之，以四逆辈为主要方剂，但久病及肾，又因水湿困阻尤剧，四逆汤恐温阳通经之力不足，可用通脉四逆汤。《伤寒论》317条:“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”通脉四逆汤主治阴寒太甚，真阳不能内守的真寒假热证，其倍用干姜用大附子以增回阳之功。条文还指出，“利止脉不出者，去桔梗加人参二两。”肝硬化腹水患者可并发消化道出血，多为食管胃底静脉曲张破出血，患者           可见脉沉细，实为阳气不足、阴血亏虚，脉搏鼓舞充实之力不足则脉沉细。部分患者可伴随大便习惯改变，多为大便次数增多或腹泻，实属中医之下利，因此可于方中加人参。《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主要之。”麻黄附子本治少阴兼表证。少阴病者，阴寒内伏，寒邪郁表，脉沉而发热，治以温经发汗解表的麻黄附子细心汤。然麻黄附子细辛汤加入合方中治疗肝硬化腹水脾肾阳虚证可另做他解。首先，《金贵要略•水气病脉证并治第十四》曰：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。肝硬化腹水多以下肢水肿为主，治以通利小便为主，但也可结合发汗之法提高临床疗效。其次，历来医家论太阴病，多提太阴脾病，鲜有论太阴肺病。从肺脾生理而言，脾为肺之母。《灵枢•经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”。《灵枢•厥气》曰:“中焦受气取之，变化而言，是谓血”。中焦脾胃为气血生化之源，十二经脉之始，手太阴肺经亦起于中焦，两经子母同气。太阴病以里虚寒湿为主，寒者温之，两者治法上皆可使用温阳利水之法。但部分肝硬化腹水患者，临证可伴喘累气促，或伴咳嗽，检查发现单侧或双侧有胸水，从中医而言实为水饮内停或为悬饮，此为病理上的太阴肺病，因肺合皮毛，居于高位，太阳与肺均主开，因此可开太阳、宣肺气，疏水之上源以利下流，以麻黄、桂枝等疏其表，促进水肿消退。而五苓散具有利水渗湿，温阳化气的功效，可治膀胱气化不利之蓄水证，恰合阳虚水停的病机。

4 验案举隅

患者，王某，女，75岁，2023年3月4日就诊。主诉:全身水肿1年。4年前诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死”。1年前出现全身水肿，伴随腹胀、纳差，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多次住院治疗诊断为“1、乙肝炎后肝硬化失代偿期伴腹水 2、慢性乙型病毒性肝炎3、脾功能亢进”，给予恩替卡韦分散片抗病毒，呋塞米片、螺内酯片利尿及保肝降酶等治疗后症状仍反复。6天前患者全身水肿、腹胀加重，伴纳差、乏力。刻下症：全身水肿，腹胀，纳差乏力，上腹部隐痛，下肢冷，语声低微，无汗，大便不成形，每日1次，小便量少。舌淡胖，苔腻，左脉沉紧，尺脉入骨无脉动。查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性。西医诊断：1、肝硬化失代偿期2、大量腹腔积液 3、脾功能亢进 4、慢性乙型病毒性肝炎5、低蛋白血症 6、高血压病3级（高危）7、陈旧性心肌梗死。中医诊断：鼓胀。辨证：脾肾阳虚水停证。治法：温阳益气利水。方选通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤合五苓散合方加减。处方：白附片30g（先煎），干姜30g，生晒参30g，炒白术30g，山茱萸60g，肉桂15g（后下），细辛6g，麻黄5g，炒麦芽30g，生姜30g，茯苓25g，        泽泻25g。7剂，2日1剂，水煎服，每日3次，每次150ml。

2诊：2023年3月19日中医查房，精神好转，水肿、腹胀明显缓解，已不怕冷，无汗，小便每日4-5次，舌淡，苔腻，左右脉浮紧沉紧尺脉微。病机分析及方药加减：伏寒自里出表，阴病见阳脉浮者生。水湿已去，阳气渐复，伏邪向外透，顺应病势的趋势，导邪气外出，故去泽泻茯苓，白附片减量为20g，加砂仁15（后下），继续扶正透邪。

随访：2023年4月4日电话随访，病情稳定，未出现明显腹水。

按语：该患者75岁老人，生命周期在八七之后，久患冠心病、肝硬化，阳气虚衰，太阴失职，津液不输，寒湿内盛，下趋大肠则大便不成形，脾之运化不及则纳差。少阴阳虚，阳虚水寒，下肢怕冷，肾水升腾气化失常，肝脾左升不及，圆运动之左升无力，肺胃则无以右降，水液下行受阻，水湿郁表则无汗。阳气不足，水湿内停则舌淡胖、舌苔腻。阳气鼓动无力则脉沉。方中附片大辛大热，上助心阳，中温脾阳，下补肾火以回阳，干姜温中散寒，守而不走，肉桂补火助阳，温通经脉以为君，人参益气、山茱萸益肝肾，麻黄发表开水之上源，下则利水消肿，《本经》谓麻黄也有破癥坚积聚的功效，细辛入少阴以驱脏腑之内寒，以为佐。炒白术、茯苓、泽泻健脾利水祛湿为使，生姜温中健脾、麦芽消食为使。诸药合用以温阳健脾利水，促进左升右将气行常态的恢复。

参考文献

[1] 中华医学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医专家共识（2023年）[J].中国中西医消化杂志，2023(31)11:822-826.

[2] 郑鑫卓，李尚点，徐春军，等.基于数据挖掘关幼波教授辨治肝病的证治规律[J].中西医结合肝病杂志，2022,32(2):150-153,160.

[3] 牛娅曼，李鲜，肖准，等.李鲜基于“圆运动”分期论治肝硬化腹水经验[J].中医药导报，2023,29（1）：197-199,203.

[4] 程贤文，施维群.施维群以“厥阴法”辨治肝硬化经验[J].江西中医药大学学报，2016，28（1）：19-21.

[5] 邓贤斌，陈路军，颜芳，等.圆运动六经辨证体系的探索[J],国际中医中药杂志，2022,10（44）：1086-1087.

[6] 刘绍能，周斌，陶夏平，等.辨证治疗肝硬化腹水122例[J].实用中医内科杂志，2007，21（5）：42-43.