最近几年的研究表明，在全球非传染性疾病的死亡原因中，心血管疾病高居首位，其中约占总死亡人数的30%^[1]主要是冠状动脉粥样硬化性心脏病。近年来，随着人们生活方式的不断改变，冠心病及病死率的发病趋势大大增加，并有年轻化的趋势，这就迫使病人的生命健康受到了严重的威胁^[2]。

中医把冠心病心绞痛归于“胸痹”、“心痛”、“诚心之痛”等，是中医认为冠心病心绞痛的一种类型。《金匮要略》，东汉著名医家张仲景所著，是影响中医临床各科的第一部辨证论治经典著作，融理法方药为一体。特别是许多经方对冠心病的临证治疗具有现代医学指导意义，治疗效果良好。以下内容将结合中医理论、现代医学药理研究临证研究，从枳实薤白桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、木防己汤论述如何运用经方治疗冠心病的方法。

1、枳实薤白桂枝汤治冠心病

1.1从虚实异治法论

《金匮要略》有云:“胸中痞气，留气结于胸，胸中充盈，胁迫逆夺心，枳实薤白桂枝汤主之;”“人参汤也是主要的。”本经说的是虚实异治胸痹的法门。凡属实证者，多以阴邪痰湿偏盛为主，脉象为阴弦显著，且有胸中满闷之感，胀满则气不得出等症状，应用通阳散结、降逆除满治法，枳实薤白桂枝汤主之；证属虚证者，多以阳气衰弱、蕴结心胸为主，脉象为阳微显著，自觉四肢冰凉，冷汗出而不止，应用补气助阳之法，人参汤主之。此外，凡冠心病脉象为阴弦者，可用枳实薤白桂枝汤作主之^[3-4]。

1.2药物组成从中药功效分析

枳实薤白桂枝汤由枳实、瓜蒌、薤白、厚朴、桂枝5味中药组成。枳壳实施者，行气化痰，去痞气，止胸痛;厚朴者，行气消积平胸闷，行气消痞之力越强，则与枳实同用。薤白者，行气，导滞，通阳;桂枝者，温心助阳，止痹痛，诸药与薤白合用，通阳之效愈强。再配以瓜蒌，宽胸散结，可治痞满之症^[5]。 

1.3药物作用从西医药理学分析

枳壳有增强心肌收缩力、升高血压、强健心脏、抗血栓、减少心血管阻力、增加心脏血流量等作用。具体来说，能降低动脉脂质斑块，降低血清氧化脂质，能促进纤维蛋白的溶解，还可以抑制血栓素A2(TXA2)的合成，通过抑制凝血板的聚集和释放反应，从而起到抑制血栓形成的作用，缓解动脉粥样硬化的严重程度，同时也可以降低自旋浓度的血清抗坏血酸自由基^[6]。

桂枝又能使血管扩张，血液循环改善，对体表出汗、散热都有好处，对心脏的生理机能也有刺激作用，所以这是心病的要药。厚朴具有降血压、抑制凝血板凝聚的作用，并具有抗血栓的作用，临床上对冠心病的良好的疗效^[7]。除可抗血板凝集作用外，还可扩张冠状动脉冠状动脉血流量增加，保证冠状动脉内血流量充足，减少心肌供血不足和心绞痛的发生。

1.4枳实薤白桂枝汤加用人参汤

现代研究显示，人参汤的抗氧化作用是显著的^[8-10]。通过抑制脂质过氧化反应，人参汤可以保护细胞免遭破坏。近年来的研究也显示，缺血组织容易通过启动脂质过氧化反应，使生物膜中的不饱和脂肪酸发生作用，从而容易导致细胞形态和功能严重受损，从而产生大量的氧自由基。因此，人参汤对脂质过氧化反应起到抑制作用，与它在冠心病的中的密不可分的。凡冠心病脉迟、虚弱者，可用人参汤主治，以扶正补虚为宜。人参汤由人参、甘草、白术、干姜4味药组成，是胸痹心痛、扶阳抑阴、固心等症的常用药方，是张机治疗胸痹心痛的良方^[11]。著名中医赵锡武医家特别推崇这个方子，赵老往往讲究阴阳相宜，阴消则阳阳消则阴长，所以扶阳抑阴就成了一个重要的治法——强心法^[12]。

2、黄芪桂枝五物汤治冠心病

2.1中医学理论依据

《金匮要略》云:“血痹阴阳俱微，寸口闭上微，尺中小紧，外证身不仁，如风痹，黄芪桂枝五物汤主之”，《金匮要略》称“血痹阴阳俱微，寸口闭上微，尺中小紧，外证身不仁，如风痹，黄芪桂枝五物汤主之”。血痹为病，是阳气亏虚，推气血无力，致瘀血，发为血痹名血痹。血痹病机气血阴阳亏虚，以调和阴阳的桂枝汤去甘草加生姜、黄芪为基础，化作益气通阳，行痹的药方，这就是血痹的病机。

2.2抗炎因子治疗冠状动脉疾病

炎性因子能损害血管内皮功能，促进冠心病的发生，通过改善心血管内皮的通透性，促使单核细胞的粘连聚集，促使血管表面的粘连因子表达。在模拟人体心肌缺血模型的大鼠血清中，桂枝含有降低TNF-α、IL-6含量的桂皮醛^[13]。黄芪所含的黄芪甙，能降低TNF-α和IL-6在大鼠血清中模拟人体血管内皮损伤模型的炎性因子水平^[14]。但芍药中含有调节免疫细胞功能的关键成分芍药苷，对炎症因子的一定的降低作用^[15-16]。

2.3抗氧化压力治疗冠心病

氧自由基在人体内发生聚集，容易引起氧化应激反应，破坏氧化还原平衡，造成血管内皮功能紊乱，损伤心肌细胞^[17]。黄芪在激发清除氧自由基功能的含有的黄酮类物质和生物碱成分，在人体内容易阻碍氧自由基的合成，参与氧化应激基因诱导，从而产生抗氧化作用的的生物活性成分^[18-20]。

2.4抗凋亡治冠状动脉疾病

心肌细胞凋亡在病理生理的全过程中贯穿于冠心病的发生和发展。细胞凋亡有死亡受体途径途径信号种信号转导途径。桂枝则通过影响一种名为BAX蛋白的表达来抑制小鼠心肌细胞的凋亡^[21]。黄芪中所含的黄芪甙，可通过降低MIR-23A水平，从而增加BCl-2的表达，达到抑制细胞凋亡作用的目的^[22-23]。

3、木防己汤治冠心病

《金匮要略》有记载:“膈间支饮，其人气喘，心下痞坚，面黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下不愈，木防己汤主之”，《金匮要略》载:《金匮要略》载:“吾人于膈间支饮，其人气喘满，心下痞坚，面黑，脉沉紧，得之数十日，医吐下不愈，木防己汤主之。”木防己汤为木防己、人参、桂枝、石膏共4味药，通过清热益气温阳的方法治疗痞满，现代可用于冠心病的临床治疗。据研究显示，木防己汤还具有提高左心功能，减慢心律，消除腹水的作用^[24]。

3.1木防己汤药理研究

在心血管疾病的临床应用中，有研究者进行了一系列的实验研究，主要是对比患者治疗后的左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径和治疗前的数据，检测糖链抗原125水平、胱抑素、^[25]，以及内分泌因子水平，发现木防己汤能降低左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、糖链抗原125水平、胱抑素、神经内分泌因子水平，降低心肌细胞凋亡，同时还可以降低患者的左心室舒张末期内径其机理与核受体LXRα调节的NF-αB信号通路和提高β1受体有关恢复对肾上腺素系统的敏感性，改善SERCA2A的表达，改善Ca2+在肌浆网中的摄取，调节Ca2+-ATP酶在心肌肌浆网中的表达^[26-28]。

3.2木防己汤治冠心病要配合外治

木防己汤可结合外治法治疗冠心病研究随机将气虚血瘀、水湿停滞兼有郁热证的冠心病患者分为实验和对照两组组用艾灸治疗木防己汤加减，另一组用3周后评估疗效的安慰疗法对患者进行治疗。实验结果表明，配合使用艾灸与木防己汤，对患者心肌功能有明显改善，活动耐受能力提高，生活质量改善有明显效果^[29]。这说明木防己汤配合外治法对冠心病患者的治疗效果很好，而心衰患者的心脏负荷可以通过改善心脏血液供应，减少水钠贮留，从而达到缓解心脏负荷的目的。

总结:由此可见，《金匮要略》中记载的诸多经典用方，对冠心病的临床治疗具有指导价值，仲景从五脏入手，串联起治疗冠心病的肝、心、脾、肺、肾五脏，在中医整体理念上极具特色，临床治方灵活多样，是我国冠心病临床治疗的重点。因此，在结合不同患者临床实际情况随证加减的同时，我们在冠心病的临床治疗中，需要牢牢把握病因和病机，这样才能取得明显的治疗效果。此外，如今心血管疾病(冠心病)的中西医结合治疗已成为大众关注的焦点，大量临床治疗案例和多项医学研究表明，经方治疗冠心病在为经方治疗治疗思路和发展方向的同时，还能提高患者的生活质量。当然，今天的临证治疗还不是很完善，所以还需要进一步进行多元化的临床研究，对经方的进一步的佐证。

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