腰椎间盘突出症(lumbar disc herniatio,LDH)是一种常见的骨科疾病。随着工作和生活习惯的改变，LDH患者的比例急剧增加，并且趋于年轻化，损害了患者的身心健康，成为威胁人类健康的主要疾病之一。保守治疗是大多数新诊断的LDH患者的首选治疗方式，常规疗程至少6周，主要形式包括卧床休息、药物治疗、运动治疗、硬膜外注射、腰椎牵引和中药治疗等。部分LHD患者经过系统的保守治疗后，可能出现腰椎间盘突出组织重吸收现象[1]。但与此相关的具体机制目前尚未完全阐明，且相关的病例报道并不多见。本院近期观察到一例巨大腰椎间盘突出自行重吸收病例。通过该病例的分析，加深对腰椎间盘重吸收现象的认识，总结了腰椎间盘突出自发性重吸收现象的相关因素，探讨了中西医结合治疗对腰椎间盘突出重吸收的积极作用，为腰椎间盘突出自发性重吸收现象提供了部分病案资料。  

1. 病例资料

1.1 一般资料

患者女，某公司职员，37岁，因“腰骶部疼痛伴活动受限1周”，于2024年1月10日入住湖北省中医院葛店院区骨伤科（以下简称“我院”）。患者自诉一周前因工作时姿势不当，导致腰部疼痛伴活动受限，发病后于外院治疗，查腰椎CT示L4-S1椎间盘突出，治疗3日后症状稍缓解。近两日症状再次加重，腰部疼痛剧烈，活动后疼痛加重，随来我院就诊。患者既往无特殊病史，既往无腰痛及下肢放射痛病史，本次为LDH首次发作。

注：(A)腰椎椎管矢状面正中切面；(B)L4/5椎间盘横断位切切面

图1.2024-01-20患者腰椎MRI T2像

1.2 相关检查

入院查体见腰背部肌肉紧张，L4、L5、S1椎体棘突压痛明显，叩击痛(+)，脊旁肌压痛(+)，双侧屈髋屈膝实验（±），双侧直腿抬高实验均为20°（+），双侧直腿抬高加强实验（+），双侧股神经牵拉实验（-），双下肢肌力及肌张力尚可，双下肢肢端末梢血循、浅感觉及活动正常。查腰椎MRI示：腰4/5椎间盘膨出并突出，椎管狭窄，腰5/骶1椎间盘突出，椎间盘变性，纤维环撕裂。腰椎骨质增生，腰4/5椎体对缘终板炎（见图1）。入院诊断为“腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛”。

1.3 治疗经过

拟定中西医结合治疗方案。西医治疗措施为改善循环、消除神经根水肿、营养神经等对症治疗，予患者静脉注射七叶皂苷钠注射液、甘露醇注射液，口服甲钴胺片及迈之灵片，同时口服依托考昔片缓解急性疼痛症状等处理。中医治疗措施为活血化瘀，行气止痛，具体包括我院自制伤科熏洗汤熏洗腰部，针刀局部松解，针刺腰俞、腰阳关、秩边、腰部夹脊穴等穴位，辨证论治中药开方为舒筋活血汤加减：羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、川牛膝、杜仲、红花、五加皮、熟地黄、山药、山茱萸、云芝等。同时配合腰部电动牵引、局部红光照射等理疗。入院治疗3天后患者诉腰骶部疼痛缓解，活动受限改善，继续当前治疗方案。入院治疗10天后症状明显改善，继续巩固治疗。入院治疗20天后患者症状改善明显，办理出院。出院查体直腿抬高实验：右侧70°（+），左侧90°（-），余查体均为阴性表现。2024年8月22日患者于我院门诊复查，腰椎MRI示L4/5椎间盘膨出（见图2）。出院至复查期间，患者自诉未前往外院治疗腰部疾病，未行其他特殊治疗，未口服相关药物。患者现阶段腰部疼痛消失，活动正常。本次复查未行特殊处理，嘱患者按出院医嘱继续保护腰部，避免腰椎间盘再次脱出，定期复查腰椎MRI。

注：(A)腰椎椎管矢状面正中切面；(B)L4/5椎间盘横断位切切面

图2.2024-08-22患者腰椎MRI T2像

2. 讨论

2.1 腰椎间盘突出症的病理生理与治疗现状

腰椎间盘突出症（LDH）是一种多因素介导的退行性疾病，其病理过程涉及机械压迫、炎症反应及免疫调节失衡。近年来相关研究表明，LDH的疼痛机制不仅与神经根机械压迫相关，更与局部炎症因子如TNF-α、IL-1β、PGE2的释放及神经根微循环障碍密切相关。随着社会老龄化及久坐生活方式的普及，LDH发病率呈年轻化趋势，40岁以下患者占比已超过35%。尽管手术治疗在严重病例中具有明确指征，但最新循证医学证据表明，约80%的初发LDH患者可通过保守治疗获得满意疗效。我国在LDH保守治疗领域积累了丰富经验，特别是中西医结合疗法通过多靶点干预，在改善症状、促进功能恢复方面展现出独特优势。

2.2腰椎间盘突出自发性重吸收的临床意义

自发性重吸收（Spontaneous Resorption）是LDH自然病程中的重要现象。临床上对于没有进行手术干预的腰椎间盘突出症自发收缩或消失的现象称为再吸收[2, 3]随着影像学的发展，1984年外国学者Guinto首次报道了LDH不经手术干预的自发性重吸收，这一发现为LDH的保守治疗提供了新的途径。之后越来越多的研究证明了腰椎间盘突出重吸收的可能性[4]。值得注意的是，重吸收发生率与突出物特征密切相关，腰椎间盘突出的重吸收通常发生在神经组织水肿处，且突起物越大，重吸收越明显[5]。这一结论与我们报道的病例相似。目前对于腰椎间盘突出重吸收的病例报导相对较少，使我们缺乏了对该现象的认识和研究。但实际上在临床工作中的重吸收发生率可能并不少见。一项META分析显示，针对过去30年数十例临床研究数据分析，LDH重吸收的平均发生率高达62%-66%[6]。近期某团队的回顾性分析表明，在409例LHD患者中，有320位患者接受了保守治疗，其中59.06%的患者出现了不同程度的重吸收，共189人[7]。一项关于腰椎间盘突出诊断和治疗的指南指出[8]，随着病情的进展，多数LDH患者的突出部分都可能出现自发的萎缩或吸收。上述资料均为LDH的阶梯化治疗策略提供了重要依据。

2.3自发性重吸收的分子机制研究进展

对于LDH自发性重吸收的机制尚未完全阐明，相关文献主要报道了3种可能的机制，共同参与了LDH的自发性重吸收[9]。第一种机制可能是髓核的突出部分暴露于硬膜外间隙后发生渗透压失衡，出现了脱水和收缩，导致突出部分逐渐消退[10]。第二种机制认为，当突出的椎间盘穿过纤维环但不与纤维环发生分离时，即破裂型LHD，突出的组织可能会自行回缩到椎间盘间隙[11]。第三种机制主要解释了游离型LDH的重吸收，机制较为复杂。游离的椎间盘组织在炎症反应和新生血管的作用之下，产生了酶降解和吞噬，从而使我们在影像学上观测到了椎间盘突出的吸收。具体而言，髓核一旦进入脊柱硬膜外血管间隙，就会被自身免疫系统识别为异物，并引起炎症反应，导致新生血管形成和酶降解，如硬膜外间隙中的巨噬细胞通过TLR4/NF-κB通路识别突出髓核，诱导MMP-3、MMP-7等基质金属蛋白酶表达，促进组织降解。随后，突出组织周围新生血管的形成及M2型巨噬细胞极化在组织重塑中起关键作用。同时，基质蛋白酶的产生和相关细胞因子水平的升高在自发性重吸收的过程中也发挥了一定作用[12, 13]。目前大部分报道的LHD重吸收的病例都描述为较大的突出组织发生了吸收，我们报道的病例也是类似现象，可能是由于较大的组织在急性期具有较高的含水量，当暴露于硬膜外间隙时，更容易通过脱水和炎症介导的吸收出现消退。

2.4中西医结合治疗对腰椎间盘突出重吸收的作用与意义

本次报导的病例，患者的MRI结果显示L4/5节段出现巨大的中央型脱出，在我院经过系统的中西医结合治疗后，未经其他处理，7个月后复查MRI显示脱出组织基本全部吸收，仅剩少许残余组织，可能为纤维环局部的瘢痕组织。一方面，此患者的病理特征与文献报道的组织脱水和收缩高度符合，具有自发性重吸收的特点。另一方面，中医治疗方案在此病例可能起到了重要的治疗作用，缩短了重吸收的周期。相关研究表明，自发性吸收组织消退50%左右体积所需的时间在3-12个月左右[14]。本例患者腰椎间盘的初始脱出时间未能得知，但从出现临床症状，到脱出组织超过80%以上被吸收，中间间隔时间可能不到7个月。针对该患者的中医处理主要包括对症方剂和针刺治疗。中医认为LDH主要由于风寒湿痹淤血引起[15]，临床工作中常用舒筋活血汤治疗LDH，方中羌活可发汗解表,散风寒除湿;荆芥祛风湿,消瘀血;防风治疗骨节痹痛;独活治颈环不灵,腿足酸重麻木;牛膝除湿痹痿,强健筋骨;杜仲补肝肾,壮筋骨,治腰痛、足膝无力;当归具有补血活血、生血补心之效;青皮能攻气滞,平肝止痛;续断有助于接骨续筋,对于肝肾不足引起的腰痛、脚弱具有治疗作用;红花消瘀热;五加皮祛风通痹[16]。本方针对LDH的病因及症状均有治疗作用，常能取得满意的疗效作用。针灸疗法治疗LDH在我国已有多年历史，理论基础扎实，实际疗效确切。中药联合针灸疗法，在促进LDH患者恢复方面已经取得重要的成果[17]。本次病例即为典型案例，以中西医结合疗法，促进了患者疾病愈合的进展，加速了恢复时间，使患者在相对较短的时间内完成了巨大椎间盘突出的自发性重吸收，一定程度上验证了中医药疗法对腰椎间盘突出重吸收的作用。

随着对腰椎间盘突出重吸收的认识不断深入，在LDH的治疗指南里，保守治疗特别是中西医结合治疗方案的地位不断被提升，我国传统疗法具有相当明显的优势。本次病例作为典型的腰椎间盘突出自发性重吸收案例，为数量不多的重吸收案例增加了部分内容，也突出了中西医结合治疗方案对重吸收的重要性。本次病例的学习为今后的临床工作带来新的思路，对腰椎间盘突出手术治疗方案的把控也更为严谨，使广大患者避免了手术的创伤，降低了经济与精神的压力。

References:

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作者简介：吴迪（1992.06-）,男,湖北中医药大学硕士研究生(三年级)，住院医师，研究方向：中西医结合治疗骨关节疾病方向

* 通讯作者：吴刚（1983.09-），男，湖北省中医院骨伤科，副主任医师，研究方向：中医药防治骨与关节损伤