一、引言

CRRT作为一种连续、缓慢清除体内水分和溶质的治疗方式，在重症急性肾损伤、多器官功能障碍综合征等疾病的治疗中发挥着重要作用。然而，在CRRT治疗过程中，由于血液与体外循环管路和滤器膜的接触、患者自身凝血功能异常、抗凝不足等原因，滤器凝血的发生率较高。滤器凝血不仅会导致治疗中断、增加治疗成本，还可能因血液丢失、治疗不充分等影响患者的治疗效果和生存率。因此，早期识别滤器凝血的预警指标并采取有效的干预措施，对于维持CRRT治疗的顺利进行、改善患者预后具有重要意义。

二、CRRT抗凝治疗中滤器凝血的发生机制

三、CRRT抗凝治疗中滤器凝血的预警指标

（一）压力指标

①跨膜压（TMP）：TMP是指血液侧平均压与滤出液侧压力之差，反映了滤器内血液通过滤膜的阻力。正常情况下，TMP缓慢升高，若在短时间内（如1小时内）TMP突然升高超过基础值的50%或绝对值超过200mmHg，提示可能发生滤器凝血。这是因为滤器内出现凝血时，滤膜的通透性下降，血液通过滤膜的阻力增加，导致TMP升高。②滤器压力降（ΔP）：ΔP是指血液流入滤器的压力与血液流出滤器的压力之差，反映了血液在滤器内流动的阻力。当滤器内发生凝血时，血液流动阻力增加，ΔP会逐渐升高。若ΔP在短时间内明显升高，如超过基础值的30%，应警惕滤器凝血的发生。

（二）血液及滤出液指标

①血液颜色变化：在CRRT治疗过程中，应密切观察滤器内血液颜色。正常情况下，血液呈鲜红色且均匀一致。若滤器内血液颜色变深、变暗，出现条索状或块状血凝块，提示滤器可能发生凝血。②滤出液量及性质：滤出液量突然减少或波动较大，可能是滤器凝血导致滤膜通透性下降所致。同时，观察滤出液颜色，若出现淡红色或血性滤出液，提示滤器膜可能破裂，也可能与滤器凝血有关。

（三）凝血功能指标

①活化部分凝血活酶时间（APTT）：对于采用普通肝素等抗凝药物的患者，APTT是监测抗凝效果的常用指标。若APTT明显缩短，提示抗凝不足，滤器凝血风险增加。②凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）：对于使用华法林等维生素K拮抗剂抗凝的患者，PT和INR可反映抗凝效果。INR降低提示抗凝不足，可能增加滤器凝血的发生。③血小板计数：血小板在凝血过程中起着重要作用，若血小板计数进行性下降，可能提示滤器内有血小板聚集和消耗，是滤器凝血的早期表现之一。④纤维蛋白原水平：纤维蛋白原是凝血过程中的关键凝血因子，其水平升高会增加血液的凝固性，滤器凝血风险也随之升高。

（四）其他指标

①血流量：血流量是影响滤器凝血的重要因素之一。若血流量突然下降且无法通过调整血管通路等方式恢复，可能提示滤器内发生凝血，导致血流阻力增加。②治疗时间：随着CRRT治疗时间的延长，滤器凝血的风险逐渐增加。一般来说，滤器的使用寿命在24-72小时左右，若治疗过程中未出现明显异常，但接近或超过滤器预期使用寿命时，应加强对滤器凝血指标的监测。

四、CRRT抗凝治疗中滤器凝血的早期干预方案

（一）调整抗凝方案

①增加抗凝药物剂量：对于因抗凝不足导致滤器凝血风险增加的患者，在密切监测凝血功能的前提下，适当增加抗凝药物的剂量。如使用普通肝素抗凝时，可根据APTT结果调整肝素泵入速度，使APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍。②更换抗凝药物：若当前抗凝药物效果不佳或患者存在使用禁忌证，可考虑更换抗凝药物。如对于有肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，应停用肝素，改用阿加曲班、枸橼酸钠等抗凝药物。③联合抗凝治疗：对于高凝状态明显的患者，可采用联合抗凝治疗方案，如普通肝素联合低分子肝素，或抗凝药物联合抗血小板药物（如阿司匹林），但需密切监测出血风险。

（二）优化血流动力学

①维持适当的血流量：根据患者的情况，调整血流量至合适范围，一般成人血流量维持在150-250ml/min。对于血流速度较慢的患者，可通过调整血管通路（如更换导管、调整导管位置）来提高血流量，减少血液在滤器内的滞留时间。②稳定患者血压：血压波动过大可能影响血流动力学稳定，应积极采取措施维持患者血压在正常范围内，如补充血容量、使用血管活性药物等，避免因血压过低导致血流速度减慢。

（三）加强滤器维护

①定期冲洗滤器：在CRRT治疗过程中，定期用生理盐水冲洗滤器，可清除滤器内的微小血凝块和纤维蛋白沉积，减少滤器凝血的发生。一般每2-4小时用100-200ml生理盐水冲洗一次，若发现有凝血倾向，可增加冲洗频率。②避免血液浓缩：保证患者充足的液体入量，避免因血液浓缩导致血液黏稠度增加，进而增加滤器凝血的风险。在治疗过程中，根据患者的容量状态调整超滤率，维持适当的血容量。

（四）处理患者自身因素

①纠正高凝状态：对于存在高凝状态的患者，积极治疗原发病，如控制感染、治疗恶性肿瘤等，同时可根据情况使用抗凝药物或抗血小板药物来改善血液的高凝状态。②补充凝血因子和血小板：对于因凝血因子缺乏或血小板减少导致出血风险增加而限制抗凝治疗的患者，在密切监测凝血功能的前提下，适当补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆）和血小板，以平衡抗凝和出血风险，减少滤器凝血的发生。

（五）其他干预措施

①及时更换滤器：若滤器凝血已经较为严重，经过上述干预措施后仍无明显改善，应及时更换滤器，以保证CRRT治疗的继续进行。②加强护理监测：护理人员应密切观察患者的生命体征、CRRT机器的各项参数变化，及时发现滤器凝血的早期迹象，并及时报告医生进行处理。同时做好血管通路的护理，避免导管堵塞等情况的发生。

五、结论

滤器凝血是CRRT抗凝治疗中不可忽视的并发症，早期识别预警指标并采取有效的干预措施是减少滤器凝血、提高CRRT治疗效果的关键。临床中应综合运用压力指标、血液及滤出液指标、凝血功能指标等进行监测，一旦发现异常，及时调整抗凝方案、优化血流动力学、加强滤器维护等。未来，还需要进一步深入研究滤器凝血的发生机制，探索更敏感、特异的预警指标和更有效的干预方案，为CRRT治疗的顺利实施提供更好的保障。

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