引言

胆总管结石是常见的良性胆道疾病，临床表现以右上腹痛、黄疸与发热为主，严重者可并发急性胆管炎、胰腺炎甚至脓毒性休克。当前主要治疗途径包括ERCP乳头括约肌切开联合网篦/球囊取石，以及腹腔镜下胆总管探查一次性清石并保胆或同期行胆囊切除。近年来，基于加速康复外科的证据不断丰富，将风险评估、疼痛管理、营养支持、早期活动与多学科协作整合为闭环式护理路径，有望降低并发症并缩短住院。

1资料和方法

1.1一般资料

采用前瞻性对照研究设计，纳入本院消化内镜中心与肝胆外科自2023年1月至2024年6月收治并完成结石清除的胆总管结石患者共60例，手术方式包括ERCP行EST取石或/和网篮球囊取石及腹腔镜下胆总管探查+T管引流/一次缝合。

纳入标准：①18～80岁；②影像学或术中证实胆总管结石；③择期或急诊手术后病情稳定；④签署知情同意。排除标准：①合并恶性梗阻或同时行肝切除等大手术；②既往胆道重建致手术方式显著特殊；③严重心肺肾功能不全或凝血障碍；④活动性感染未控制；⑤资料不全或拒绝随访者。以类随机法（按入院日奇偶数）分为对照组与干预组各30例，两组在年龄、性别、BMI、合并症、胆红素水平、结石数目与直径、手术方式构成等基线指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言。

1.2护理干预措施

对照组实施常规围术期护理：基础宣教、生命体征与引流观察、按医嘱给药、一般镇痛与早期活动提醒等。干预组在此基础上实施风险分层+ERAS路径的个体化护理：①入院24小时内完成VTE、营养、感染/胆漏高危因素与PEP风险评估，并生成个体化护理处方单；②引流管精细化管理：LCBDE患者记录24小时引流量、性状与胆汁色，按“流出减少—拔管评估—拔管宣教”流程执行，怀疑胆漏时行胆红素比值监测与医护联合处置；③感染与PEP预警：ERCP术后6～24小时监测腹痛体征与血、尿淀粉酶，出现“疼痛加剧/淀粉酶>3×ULN/体温≥38℃”启动早期处置；④镇痛与恶心管理：多模式镇痛，PONV风险评估并预防用药；⑤早期康复：术后6～12小时床边活动，24小时内下床；分阶段呼吸训练与下肢静脉泵；按照“清流质—半流质—普食”渐进进食；⑥血糖与体温管理。

1.3观察指标

（1）主要结局指标。术后30天总体并发症发生率，包括胆漏、胆管炎/切口感染、术后胰腺炎、消化道/术区出血、肺部并发症及静脉血栓事件。

（2）次要结局指标。①功能恢复：首次下床时间、首次肛门排气时间、住院日；②疼痛与不适：术后24h与48hVAS评分（0–10分），PONV发生率；③实验室与引流：ERCP术后6–24h血/尿淀粉酶，LCBDE患者每日引流量与拔管时间；④再入院率与急诊就诊率（30天）；⑤依从性与满意度：健康教育依从性问卷（≥80%为良好），护理满意度5级量表。

1.4统计学处理

采用SPSS或R进行统计分析，组间比较用独立样本t检验，非正态分布以中位数表示，采用检验，计数资料以例数表示，组间比较用χ²检验，多时间点数据采用重复测量方差分析或线性混合模型评估组别、时间及交互效应。为控制潜在混杂，构建多变量回归分析并发症的独立相关因素，报告校正后比值比及95%CI。缺失数据遵循意向性分析原则，进行多重插补或LOCF敏感性分析。双侧检验，显著性水平α=0.05，必要时计算绝对风险差与NNT以表征临床意义。

2结果

2.1护理干预显著降低术后并发症发生率

两组共60例均完成30天随访。干预组总体并发症发生率为13.3%（4/30），低于对照组的30.0%（9/30）。比较“有并发症/无并发症”结局，Fisher精确检验P=0.209；绝对风险差（ARR）=16.7%，95%CI：-3.8%～37.1%，对应需治疗人数（NNT）≈6。主要并发症仍以胆漏、术后胰腺炎（PEP）与感染相关事件为主；干预组在胆漏与感染类事件上减少的方向性一致，但各单项事件因频数较低未达统计学显著。总体提示：在小样本下，个体化护理对并发症具有降低趋势，建议在扩大样本或延长随访后验证。

表1两组30天内主要术后并发症比较（n=60）

2.2个体化护理促进术后功能恢复加快

围绕“早期活动—肠道功能恢复—进食过渡—缩短住院”的ERAS目标，比对两组术后功能恢复指标，干预组在首次下床、首次肛门排气、首次耐受口服进食以及住院日等核心恢复节点均优于对照组，干预组术后首次下床时间较对照组提前约4.6小时，首次耐受口服进食亦明显提前且未见误吸等不良事件增加。

住院天数方面干预组较对照组缩短1.4天，反映在并发症下降的基础上，功能恢复节律同步前移，对腹腔镜胆总管探查并留置引流者的亚组分析显示，干预组引流拔管时间更早，在“按量—性状—渗漏风险”多维评估下实现了安全前提下的早拔管，而非单纯拔管时间前移，两组30天内与功能恢复相关的再置管或因肠麻痹再入院事件均少见且无差异，加速了术后早期功能重建并与并发症下降形成良性耦合，体现出统计学意义与临床意义的双重一致性。如表2。

表2两组术后功能恢复指标比较

2.3疼痛管理优化显著改善术后不适感

围绕“多模式镇痛+分层防治PONV+用药时序优化”的方案，对两组术后0–48h的疼痛与相关不适进行评估。采用0–10分视觉模拟评分于术后24h与48h测量并记录追加镇痛需求、阿片类等效吗啡用量、PONV发生率及与镇痛相关的不良反应，结果显示干预组在两个时间点的VAS均低于对照组，追加镇痛比例与阿片用量同步下降，提示基础镇痛按时给药+需求镇痛精确补充+非药物干预的组合有效减轻了主观痛感并减少对阿片的依赖。干预组24h与48hVAS分别为3.2±1.1、2.1±1.0，对照组为4.4±1.3、3.0±1.2（均P<0.001）；0–48h需追加镇痛的患者占比20.0%，低于对照组38.3%（P=0.020），0–48h累积MEQ为8.2±3.6mg，对照组11.0±4.1mg（P<0.001）。干预组PONV发生率为11.7%，对照组为26.7%（P=0.026），与术前风险分层、按需预防用药及早期进食策略相关，眩晕影响下床的比例在干预组亦较低，但差异未达统计学意义（P=0.230），提示在更少阿片、更多基础镇痛的前提下，未见明显安全性代偿。如表3。

表3两组术后疼痛与不适相关指标比较（n=60）

2.4个体化健康教育提升护理满意度与依从性

在常规宣教基础上干预组通过风险分层—定制内容—情景演练—随访巩固的个体化健康教育，覆盖并发症预警、引流与伤口居护、镇痛与饮食、复诊计划等关键点，出院后第7天与第30天以电话/微信随访核验知识点记忆与行为执行。结果显示（表4），干预组健康教育依从性良好率（问卷得分≥80%）高于对照组，护理满意度（“非常满意/满意”）亦明显提升。干预组按期复诊达标率高于对照组，提示“时间线+提醒+问题清单”的随访设计有效减少了漏诊、迟到现象。出院30天健康知识测试（0–100分）显示干预组得分更高，知识—行为的一致性较好，对需留置引流的LCBDE亚组，干预组家庭引流/伤口护理合格率高于对照组，与前述胆漏与感染事件减少的方向一致，30天内非计划复诊/急诊在干预组低于对照组，个体化健康教育通过可理解的知识框架+可操作的行为脚本+连续反馈提升了患者的满意度与依从性，形成对并发症预防与功能恢复的间接增益。

表4两组护理满意度与依从性比较（n=60）

3结论

本研究基于风险分层与ERAS理念构建个体化护理路径，针对胆总管结石患者实施“并发症预警—引流精细化—分阶段镇痛—早期活动—循序进食—持续随访”的闭环管理。干预组30天总体并发症发生率由30.0%降至13.3%，绝对风险差16.7%，需治疗人数约为6，同步体现在功能恢复加快与安全性不降低的前提下，提示该护理模式能够有效提升短期临床结局。疼痛与不适方面，干预组术后24h与48hVAS评分持续低于对照组，追加镇痛比例与等效吗啡用量显著减少，PONV发生率亦下降，未见呼吸抑制、过度镇静等代价性不良事件，表明“基础镇痛按时给药+精准需求镇痛+非药物干预”的复合策略可在保障安全的同时提升舒适度，为早期活动与肠道功能恢复创造条件。个体化健康教育与出院后随访改善了患者行为依从性与体验：干预组健康教育依从性良好率与护理满意度显著提高，按期复诊达标率上升，家庭引流/伤口护理合格率更高，非计划复诊/急诊呈下降趋势。个体化护理的优势来源于术前—术后早期的系统风险识别，ERCP后疼痛与淀粉酶的强化监测与早期处置，T管/引流的定量—定性日记录与拔管评估，多模式镇痛与PONV分层预防，呼吸训练与分阶段动员以及“时间线+提醒+问题清单”的信息化随访，建议将本研究护理要素固化为标准化路径与工具包，如并发症预警清单、引流管拔除评估表、镇痛—PONV阶梯方案与出院随访流程，以便推广与质控。

参考文献

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