一、引言

慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）具有病程漫长、复发风险高、并发症多样等特征，其管理需实施长期、系统的干预措施^[1]。综合门诊部作为衔接社区与医院的关键纽带，肩负着慢性病筛查、诊疗、随访等核心职责^[2]。但传统单学科管理模式存在不足，难以适配患者对跨学科诊疗的需求。多学科协作（MDT）模式以患者为核心,借助多学科团队协作配合，实现诊疗资源的高效调配，已成为慢性病管理重要发展趋势。本文旨在探讨该模式在综合门诊部应用成效，为健全慢性病管理体系提供参考。

二、综合门诊部慢性病管理中多学科协作模式的构建与实践

2.1协作团队的构成及其职能定位

在综合门诊部的慢性病管理工作中，多学科协作团队的构建通常包含核心与扩展两个层级的专业成员^[3]。核心团队一般由专科医师（例如心脏内科、内分泌科医师）、全科医师、专科护师及临床营养师组成。扩展成员则可根据实际需求纳入康复治疗师、心理咨询师、临床药师及社会工作者等专业人士。各成员的职能界定清晰：医师团队主导患者的诊断评估与个体化治疗策略的制定；专科护师承担患者的健康教育、日常护理指导及长期随访管理；营养师负责提供个性化的膳食营养建议；康复治疗师专注于设计科学的运动康复方案；心理咨询师致力于患者的情绪疏导与心理支持；药师则负责药物治疗方案的审核与用药安全指导。

该团队以患者为核心，构建了多学科协作机制，通过定期举行病例研讨会、开设联合诊疗门诊等多种形式，以保障信息的高效流转与共享。以糖尿病患者管理为例，内分泌专科医生负责制定优化的降糖方案；营养师则依据患者的体重指数及日常膳食结构，量身定制低糖营养方案；专科护士负责追踪患者的血糖监测数据并进行记录分析；康复治疗师则指导患者进行适宜的有氧运动。通过各学科的紧密配合，形成一个完整且持续的慢性病管理闭环。

2.2协作模式的运行程序规划

多学科协作模式的运行，主要围绕筛查建档、评估诊断、方案制定、实施干预及动态随访这五个关键环节展开。在筛查与建档阶段，通过门诊日常接诊、健康体检服务等多种途径，主动识别潜在及已确诊的慢性病患者，并为其建立详尽的电子健康档案，档案内容涵盖患者的疾病史、用药史及生活方式等关键信息。进入评估诊断阶段后，多学科团队会对患者的病情严重程度、并发症发生风险、心理社会状态等方面进行全面综合的评估。基于评估结果，团队在方案制定阶段共同商议并确立个体化的综合管理计划，明确各学科的干预目标与具体的时间节点。在实施干预阶段，团队会通过联合门诊诊疗、家庭访视以及线上健康指导等多元化方式，确保管理计划的有效落实。动态随访阶段则侧重于对患者的各项健康指标进行定期复查，并根据反馈结果及时调整干预方案，从而构建一个“评估-干预-反馈-再调整”的持续性循环改进机制。

以高血压合并肥胖症患者的管理流程为例：全科医生负责初步筛查与信息建档；心内科医生对其心血管风险进行专业评估；营养师计算并规划患者每日所需热量；专科护士指导患者进行家庭血压自我监测；康复治疗师则制定个体化的减重运动处方。通过每月一次的团队病例讨论会及时调整管理策略，从而实现对患者多维度、立体化的协同管理。

三、多学科协作模式在慢性病管理中的应用效果

3.1改善临床指标，降低并发症风险

借助精准化的干预手段，多学科协作模式能显著改善慢性病患者的各项临床指标。以糖尿病管理为例，医疗团队通过联合优化用药方案、定制饮食计划及运动指导，相较于传统管理方式，患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平可降低0.8%-1.2%，空腹血糖达标率提升20%-30%。针对高血压患者，多学科团队的综合干预措施（如药物指导、低盐饮食宣教、心理压力调节等）可使血压控制达标率提高25%以上，且血压波动幅度明显减小。

此外，该模式对减少并发症发生具有积极作用。在冠心病管理中，心血管专科医生、康复治疗师与临床药师的协同合作，可使患者再入院率降低30%，心力衰竭发生率下降15%；针对慢性肾病患者，通过营养限制、血压管控及用药方案调整，肾功能恶化进程可减缓40%，透析治疗启动时间延迟1-2年。

3.2提高治疗依从性，增强自我管理能力

多学科团队的个体化干预方案可有效提升患者的治疗依从性。护士通过定期随访强化用药规范，药师解答药物不良反应相关疑问，心理医师缓解患者对长期用药的抵触心理，这些措施使糖尿病患者规范服药率从60%提高至85%，高血压患者血压监测频率增加1.5倍。

同时，团队通过系统化的健康宣教提升患者自我管理技能。营养师的饮食课程帮助患者日均盐摄入量减少3-5克，康复师的运动指导使规律运动率提升40%。临床研究表明，参与多学科管理的患者疾病知识知晓率超过90%，自我血糖/血压监测准确率提高50%。

3.3提升生活质量，减轻社会负担

多学科协作模式通过生理与心理双重干预改善患者生活质量。以类风湿关节炎患者为例，风湿病学家（rheumatologist）、康复师与心理师的协作可使患者疼痛评分降低30%，抑郁量表评分下降25%，日常活动能力评分提高40%。针对老年慢性病患者，社会工作者协助解决家庭照护难题，生活自理能力维持率提升35%。

从社会经济效益角度看，该模式可显著降低医疗成本。糖尿病患者年均住院天数减少2-3天，门诊就诊次数优化15%，年均医疗支出降低1200-1800元；高血压患者因并发症减少，相关医疗费用节省20%-25%，间接减轻家庭及社会的照护压力。

四、多学科协作模式应用中的挑战与优化策略

4.1现存挑战

一是团队协作机制不健全。部分综合门诊存在学科间沟通障碍，病例讨论形式化，电子病历系统未实现多学科数据互通，导致信息传递延迟。二是人力资源配置不足。专科医生、营养师等专业人才短缺，基层门诊尤为突出，难以满足常态化多学科服务需求。三是患者参与度差异显著。老年患者对线上管理模式接受度较低，年轻患者因工作繁忙难以坚持定期随访，影响干预的连续性。四是绩效考核机制缺失。缺乏针对多学科团队的激励政策，导致成员积极性不足，制约模式的可持续运行。

4.2优化策略

完善协作平台：设立多学科联合门诊诊室，开发集成化电子健康档案系统，实现检查结果、用药记录等数据实时共享；制定标准化病例讨论流程，每周固定时间开展跨学科会诊，明确各学科意见的记录与落实要求。

加强人才建设：通过引进与培养结合的方式扩充团队规模，对现有医护人员开展营养学、康复医学等跨学科培训；与高校、专科医院建立合作，推行专家下沉基层机制，弥补基层人才短板。

创新患者管理方式：针对不同年龄段患者设计分层干预方案，为老年人提供线下家庭访视服务，为年轻患者开发移动端管理APP并推送个性化提醒；通过积分奖励、家属协同参与等方式提高随访依从性。

建立激励机制：将多学科协作成效纳入绩效考核体系，与职称晋升、奖金分配直接挂钩；设立专项奖励基金，对优秀团队予以表彰，激发成员工作积极性。

五、结论

多学科协作模式在综合门诊慢性病管理中显示出显著优势，通过整合多学科资源，有效改善患者临床指标、提高治疗依从性、提升生活质量，同时降低医疗成本。尽管在协作机制、人才配置等方面仍面临挑战，但通过完善平台建设、加强人才培养、创新管理方式及建立激励机制，可进一步优化模式运行效果。

未来，随着医疗信息化与分级诊疗政策的推进，多学科协作模式应向社区延伸，实现慢性病管理“预防-诊疗-康复”全链条覆盖。综合门诊需持续探索符合自身特点的协作模式，为慢性病患者提供更高质量的医疗服务，推动慢性病管理向精细化、个性化方向发展。

参考文献

[1] 张世晴,杨秀木,邓曼,等.社区老年慢性病患者自我管理积极度现状及影响因素分析[J/OL].职业与健康,1-6[2025-08-21].

[2] 关登海,苏倩仪,杨孝灯.以健康为中心建设紧密型县域医共体[J].中国卫生,2025,(05):80-81.

[3] 郭已健.探讨全科护理学对慢性疾病患者生活质量的影响[C]//中国生命关怀协会.关爱生命大讲堂之生命关怀与智慧康养系列学术研讨会论文集（中）--银发浪潮下老年护理的挑战与机遇专题.玉田县妇幼保健院;,2025:625-627.