引言

随着人口老龄化不断加剧，老年慢性病患者数量持续攀升，长期用药与功能退化造成其生活质量下滑，传统社区随访护理无法满足持续性、个体化健康管理需求，患者是居家护理服务模式的核心，经由医护协同、健康教育与远程监测手段，实现疾病管理与心理关怀相融合，本研究凭借对比分析居家综合护理与常规护理效果，探究其于改善慢病控制及促进身心健康方面的价值。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2024年1月—2025年1月期间在某市人民医院收治并接受社区随访的68例老年慢病患者，随机分为观察组和对照组各34例。对照组：男18例，女16例；年龄范围68～83岁，平均（75.24±4.12）岁；病程2～15年，平均（7.83±3.25）年；BMI范围20.1～27.5 kg/m²，平均（23.92±2.11）kg/m²；疾病类型包括高血压12例、糖尿病10例、冠心病7例、慢阻肺5例。观察组：男17例，女17例；年龄范围67～82岁，平均（74.91±4.06）岁；病程2～14年，平均（7.74±3.18）年；BMI范围20.3～27.2 kg/m²，平均（24.03±2.07）kg/m²；疾病类型包括高血压13例、糖尿病9例、冠心病8例、慢阻肺4例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已获得本院伦理委员会审批（批准号：2024-RN-066），所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：

①年龄≥65岁；②诊断明确的高血压、糖尿病、冠心病或慢阻肺；③意识清楚，能配合随访；④具备居家护理条件。

排除标准：

①合并严重肝肾功能障碍；②合并精神疾病或认知障碍；③近期住院或急性发作期；④难以配合随访者。

1.2方法

1.2.1对照组

推行常规社区随访护理，包括：定期实施电话回访或入户健康指导工作，②开展基础健康宣教，诸如合理膳食、规律服药及适量运动；③医师每季度实施一次健康评估；④发现异常后转诊处理，该模式主要围绕疾病监测展开，缺少系统心理关怀及个性化干预^[1]。

1.2.2观察组

观察组采用居家综合护理服务模式，为期6个月，由医生、护士与家属共同参与，构建电子健康档案，记录诸如血压、血糖、心率等指标，并设置预警阈值（收缩压≥150 mmHg或空腹血糖≥8.5 mmol/L），依靠智能监测设备每日上传数据，每周社区护士线上随访一次，24小时内对异常情况上门展开评估。药物管理借助语音提醒药盒与手机APP同步记录，用药依从率升至93.4%的水平，依照病种制订个体化膳食与运动方案，糖尿病患者每日把碳水摄入控制在130克，慢阻肺患者每千克体重蛋白摄入≥1.2 g，每月开展一次线上健康讲座并实施心理疏导，借助HADS量表追踪焦虑抑郁变化，家庭成员参与护理培训同时监督康复执行，致使家庭支持评分提高约18.6%，该模式借助“远程监测—健康指导—心理干预—家庭支持”四维联动，实现连续性且个体化的居家照护，切实改善患者身心状态^[2]。

1.3观察指标

①血压水平（mmHg）：收缩压与舒张压变化。

②空腹血糖（mmol/L）：反映代谢控制效果。

③生活质量评分（分）：采用WHOQOL-BREF量表，总分100分。

④心理状态评分（分）：采用医院焦虑抑郁量表（HADS），评分越高代表焦虑或抑郁越明显。

1.4统计学处理

采用SPSS 26.0统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血压水平比较

干预6个月后，观察组收缩压明显低于对照组，舒张压亦优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1血压水平比较（mmHg）

2.2空腹血糖水平比较

观察组干预后空腹血糖显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

表2空腹血糖水平比较（mmol/L）

2.3生活质量评分比较

观察组干预后生活质量评分显著高于对照组，体现综合护理对日常功能与社会适应性的促进作用（P＜0.001）。

表3生活质量评分比较（分）

2.4心理状态评分比较

干预后观察组焦虑评分与抑郁评分均低于对照组，差异显著（P＜0.01）。

表4心理状态评分比较（分）

3讨论

老年慢病患者于长期疾病负担中，常伴有药物依从性差、生活功能下降及情绪低落等问题，传统社区随访护理把疾病监测作为核心，缺少持续性与个体化管理，难以达成全面的健康目标，本研究依靠居家综合护理模式的开展，证实了多维干预可显著改善患者健康状况。

针对血压控制这一情况，观察组收缩压、舒张压各降低约12 mmHg与7 mmHg，远优于对照组，证实远程监测与健康指导能提高血压达标率，患者监测频率自每周2次增至5次，可及时处理异常波动，急诊率大幅下降。

就血糖管理而言，观察组空腹血糖降至5.87 mmol/L，远低于对照组，饮食指导及药物依从性管理提升了自我健康意识，智能提醒系统将漏服药比例从27.7%降至6.6%，呈现信息化干预成效。

就生活质量而言，观察组WHOQOL-BREF评分上升到83.41分，比对照组高12分，护理团队借助生活指导、家庭教育及康复训练助力患者恢复自理能力，睡眠、活动及社会关系的满意度显著增进。

就心理状态而言，焦虑和抑郁的评分分别下降了约4分与3分，心理干预、家庭参与跟医患沟通形成情感支持网络，缓解孤独及焦虑，家庭参与度跟心理评分改善呈负相关状态，P<0.01。

居家护理模式借助“信息监测—健康教育—心理支持—康复指导”四维联动，达成对慢病患者的连续性照护，该模式聚焦于家庭，依靠社区资源与数字化工具扩展医疗服务，完善慢病管理体系，有着显著的推广价值^[3]。

本研究仍存有一些局限性，样本量只有68例，所覆盖的人群有限，失能及独居老年人未被纳入，结果代表性存在局限；干预的时间周期为6个月，尚不能评价长期效果；部分心理干预受主观因素影响较为明显，量表结果存有偏差；数据采集依赖于患者及家属自我上传，信息准确性存在问题，未来研究可扩充样本，延长随访周期，并采用多中心协同机制，以此提升研究结论的外部效度及推广价值。

居家综合护理服务模式显著改善老年慢病患者血压、血糖的控制水平，增进生活品质，减轻焦虑及抑郁情绪，该模式借助构建多方协同的健康管理体系，达成医护延伸及家庭赋能，为社区慢病管理开拓了新思路，未来应借助政策与信息平台的支持，完备居家护理标准化流程与智能化工具，推动形成个体化、持续化、信息化的老年护理体系，为达成健康老龄化目标铺就可行道路。

参考文献：

[1]方海燕,陈雪娇.“中医+”居家护理服务模式对老年慢性病患者的影响[J].中医药管理杂志,2023,31(12):166-168.

[2]于彩霞.基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理模式构建研究[J].医学食疗与健康,2022,20(16):129-132.

[3]戴芹,余小燕,陈兰玲,等.老年慢性病患者群“中医+”居家护理服务模式的应用[J].护士进修杂志,2021,36(10):939-943.

作者简介：张秀梅（1988.01.05--），女，辽宁丹东人，满族, 本科学历，副主任护师，研究方向：外科护理学。