脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是颈椎病中最严重的亚型，以颈椎和椎间盘及周围组织退变增生导致脊髓受压或血供障碍为核心病理基础［1］，临床主要表现为肢体麻木乏力、精细动作障碍（如写字、扣纽扣等）、行走不稳，严重者可致瘫痪及二便功能障碍［2］。当前，手术是解除脊髓压迫的重要手段，其中颈椎前路椎间盘切除+椎体间植骨融合术（ACDF）［6］［19］因微创、高效等优势被广泛应用［5］，但术后仍有部分患者残留症状，如轴性疼痛、肢体麻木等［20］，这严重影响患者生活质量及康复进度。

中医认为，CSM术后残余症状属“痿证”“痹证”范畴，气虚血瘀是核心病机［7］，手术虽祛有形瘀阻，但因正气耗伤致元气不足，血行迟滞，筋脉失养［8］，患者可出现颈部及上肢疼痛麻木、活动受限、头晕头痛等症状。补阳还五汤出自《医林改错》，在此清代医家王清任以“补气活血”为治则［14］，将其广泛应用于通行气血止痹痛及神经功能修复领域。本研究旨在观察其对气虚血瘀型CSM术后残余神经症状的治疗效果，现作如下报道。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月—2025年6月湖北省中医院脊柱外科收治的气虚血瘀型CSM术后（术式均为ACDF）患者共48例。本研究符合医学伦理，告知相关注意事项后，患者及家属均已表示同意并签署知情同意书。按随机数字表法将48例患者分为两组，各24例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较后差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 2组患者一般资料比较（n=24）

1.2西医诊断标准

（1）有脊髓受压症状（四肢感觉运动障碍、精细动作困难、步态异常、括约肌功能障碍等）；（2）查体见腱反射亢进或病理征阳性等；（3）影像学（MRI/CT）示颈脊髓受压，与临床症状体征定位一致，并排除其他脊髓病变（肿瘤、结核等）［2］。

1.3中医诊断标准

气虚血瘀型CMS术后患者主要表现为颈项及肢体疼痛麻木，四肢痿软乏力，肌肉萎缩，身倦乏力，气短懒言，食少便溏，面色淡白或晦滞;舌淡紫质暗，苔白，脉细涩或缓涩［1］。

1.4纳入标准

①符合上述中西医诊断；②经3-6个月系统保守治疗无效或加重者；③行ACDF手术，术后生命体征平稳；④能配合完成3个月随访并签署知情同意书。

1.5排除标准

①合并脊柱肿瘤、结核、骨折；②合并严重心、肝、肾等脏器功能不全；③颈椎结构不稳（颈椎动力位DR示椎体间位移>3mm）；④对补阳还五汤成分过敏；⑤不能配合随访及签署知情同意书。

1.6治疗方法

观察组和对照组均采用ACDF手术治疗，对照组给予颈椎术后常规治疗，观察组在此治疗基础上，术后第2天加用补阳还五汤加减治疗，日一剂，早晚餐后口服。ACDF手术全部由同一批医生完成。操作上患者采取仰卧位，以责任椎体为中心，沿胸锁乳突肌内侧缘，取颈前横行切口，长度约3-5cm，依次切开皮肤、筋膜和颈阔肌，向上下游离后，于胸锁乳突肌内缘进入，牵开肩胛舌骨肌，直达椎前筋膜，C臂透视下定位责任椎间隙无误后，于其两端椎体放置撑开器，摘除责任椎间盘，予以超声骨刀及椎板咬骨钳逐步去除后缘硬化骨赘，直达后纵韧带，挑起后纵韧带，将其切除，可见减压充分，硬膜完整，将椎体碎骨屑及同种异体骨植入合适型号椎间融合器，嵌入相应椎间隙，同法处理其他间隙，将适宜长度的钛板置于责任椎体前方，螺钉固定，C臂透视见椎间融合器、钛板位置满意，拧紧螺钉和锁钉，严密止血后，反复冲洗切口，清点器械、纱巾无误，皮下放置引流管后逐层缝合切口。敷料包扎，手术结束。术后观察组和对照组均进行补液、镇痛、护胃、消肿、预防感染等治疗，予以持续心电监护及吸氧处理，术后2天内拆除引流管及尿管，术后前2天绝对卧床休息，第3天后在颈部固定支具保护及医护人员协助下下下床行走，分别在手术后第3天、手术后3个月复查颈椎CT三维重建和MRI，观察颈椎及椎间组织的形态、位置及内固定物的情况。

观察组术后第3天，加用补阳还五汤加减治疗，组成：黄芪50g，当归尾12g，赤芍12g，地龙10g，川芎10g，红花8g，桃仁8g。疼痛明显者加延胡索10g、乳香6g；麻木甚者加鸡血藤20g、木瓜12g。日1剂，水煎取汁400mL，分2次早晚餐后30min温服，连续用药3个月。

1.7观察及评价指标

术后第3天、2周、3个月评估：①VAS评分：0分~10分，评分越高则疼痛强度越大；②NDI评分：含10个条目，每个条目5分，总分0~50分，评分越高功能障碍越严重；③JOA评分：共4个方面，总分0~17分，评分越高则表示神经功能状态越好。

1.8统计学方法

采用SPSS 25.0软件对从48例患者收集到的数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义，p＞0.05则差异无统计学意义。

2.结果

2.1 VAS评分比较

两组患者在分别治疗2周及3个月后，VAS评分均明显下降（P<0.05），且观察组VAS评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分变化比较（x±s，n=24）分

注：与术后第3天比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 N DI评分比较

两组患者在分别治疗2周及3个月后，NDI评分均明显下降（P<0.05），且观察组NDI评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后NDI评分变化比较（x±s，n=24）分

注：与术后第3天比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.3 JOA评分比较

两组患者在分别治疗2周及3个月后，JOA评分均明显升高（P<0.05），且观察组JOA评分高于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗前后JOA评分变化比较（x±s，n=24）分

注：与术后第3天比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.4术前术后影像学示例

术前颈椎DR、CT、MRI分别为图1、图2、图3；术后颈椎DR、CT、MRI分别为图4，图5，图6。

3讨论

一般CSM患者可仅表现为间断、轻微肢体麻木，无运动及神经功能损害；中、重度CSM患者可表现为手部精细动作障碍、躯干四肢感觉异常或胸腹部束带感、行走不稳或踩棉花感感［1］;更有甚者可伴膀胱和直肠功能障碍或性功能减退，出现肢体瘫痪或截瘫等严重症状。CSM患者出现进行性神经功能障碍且经系统保守治疗3-6个月无效或加重，应考虑进行脊柱外科手术［2］。ACDF手术是为了快速有效解除脊髓的压迫，但由于各种原因，包括但不限于术中神经刺激、术后神经水肿、局部渗血［9］和压迫已经造成的损害，部分患者的神经症状在术后仍可残留很长一段时间，这会极大的影响患者的生活质量和恢复速度［5］［18］。

其中，气虚血瘀型CMS术后患者主要表现为颈项胀痛、肢体麻木、身倦乏力，气短懒言等。清代医家王清任指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，他认为气虚是血瘀的根源，［15］由此创制补阳还五汤以“补气为主，活血为辅”对症治疗。从祖国传统医学角度来看，手术虽去有形瘀阻，但容易耗伤正气致元气不足，血行迟滞，筋脉失养，如王氏所言“血脉凝涩，经络不通”。方中重用黄芪为君，峻补元气以推动血行，契合“气行则血行”；当归尾、川芎等则活血而不耗气，体现“治血先治气”思想，与王氏“去瘀血，不伤新血”理念一致［16］。

临床研究上，电针夹脊穴联合补阳还五汤可缓解CSM患者术后颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状，并且在得气后连接电针仪，能有效松解颈肩背部肌肉，减轻局部疼痛。此外，联合一些神经营养药物如甲钴胺［3］［17］，能够更好的促进神经元的修复、再生和功能恢复。在一项Meta分析中，CSM患者术后加用补阳还五汤加减口服，能有效促进其疼痛缓解、神经和颈椎功能恢复10］，并且相关评价指标，JOA评分、NDI评分和VAS评分均显著改善，差异具有统计学意义。然而，该研究纳入的文献质量较低和样本量较少，其结果真实性有待商榷，因此，本文也是对该研究的一项补充。

现代药理学研究表明，方中君药黄芪的成分黄芪甲苷可提高脊髓前角运动神经元存活率［22］，改善神经细胞能量代谢；臣药当归尾中重要成分阿魏酸可抑制血小板过度聚集，降低血液黏稠度，由此改善人体局部的微循环［24］。方中其他药物组成亦有促进神经和促进血运的作用［11］［12］［25］。诸药协同，既遵循王氏益气活血理论，又通过多靶点发挥神经保护和功能恢复的作用。

总之，补阳还五汤加减可有效减轻气虚血瘀型CSM患者的术后疼痛，改善颈椎及神经功能，有助于患者的术后康复，值得临床推广。此外，因为本研究患者例数有限（48例），并且都是于同一医院就诊，缺乏大样本多中心研究观察，同时未阐明补阳还五汤治疗CMS术后的机制，仍存在一定的局限性。

图1：术前颈椎DR

图2：术前颈椎CT

图3：术前颈椎MRI

图4：术后颈椎DR

图5：术后颈椎CT

图6：术后颈椎MRI

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基金项目：葛根素介导长链非编码RNA NEAT1内源性竞争结合miR-185上调GAL-3抑制髓核细胞凋亡的机制研究（LHJJ2023000089）

通信作者：黄勇