[Abstract]Objective To explore the treatment method and the effect of chronic subdural hematoma.Methods The clinical data of 12 patients with chronic subdural hematoma admitted to our hospital from 2024-02-01 to 02-28-2025 were retrospectively analyzed,among which 9 patients were treated with drilling drainage,2 combined with endovascular treatment,and 1 with conservative treatment.Results Six patients in the drilling drainage group(mean reduction from 8.27mm at admission to 2.78mm at discharge),The decrease rate was approximately 66.4%,One patient had complete bleeding absorption at discharge,Midline alignment,Complete resolution of the admission symptoms,One patient had no significant change in her intracranial condition and clinical symptoms at discharge,Seven patients improved at discharge;One patient in the drilling group combined with embolization group had fully absorbed bleeding at discharge,Midline alignment,Complete resolution of the admission symptoms,The intracranial situation and clinical symptoms of one patient were greatly improved compared with admission;One case was slightly better during the hospital,However,the hospital was eventually discharged after the patient's family had abandoned further treatment.Conclusions Drilling and drainage is the preferred treatment for CSDH,which is safe and effective;for complex cases or high risk of recurrence,combined embolization therapy can improve the cure rate,which is preferred;Conservative treatment with long time and slow effect requires the overall situation,except for patients with general condition,small bleeding volume or actively requested by family members.

[Key words]Chronic subdural hematoma;drilling drainage;endovascular treatment;middle meningeal artery embolization

慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma，CSDH）是指颅内出血，血液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间，由外部假膜包裹的血肿聚合物^[1]，伤后3周以上出现症状者，临床表现为头晕、头痛或肢体活动障碍等症状及体征，临床上根据患者病史、体征以及CT或MRI等影像学检查结果进行确诊^[2]。CSDH是神经外科常见疾病之一，在老年人群中更为常见^[3]，年龄是发病的第一高危因素^[4]，发病率约为硬膜下血肿的25%^[5]，随着人口老龄化与抗凝药物的普遍应用，CSDH的发病率也随之不断上升^［6，7］，据统计，CSDH在人群中的发病率约为13.5/10万，其中在65岁以上人群中的发病率高达58.1/10万^[8]。随着现代医学水平的逐年提高，脑卒中的死亡率在逐年下降，但仍有接近80%的患者遗留明显的神经功能缺失^［9-11］。目前认为，CSDH患者发生急性出血主要是脑硬膜与血肿包膜之间的连接血管破裂所致^［12-13］。有研究显示，额-颞-顶叶区硬脑膜血供主要来自颈外动脉分支脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA），其可能在CSDH发病及进展中起着不可或缺的作用^［14-15］。组织学研究表明，MMA中部分毛细血管通过硬脑膜与CSDH假性包膜相联系^［15］。近年来所新兴的脑膜中动脉栓塞术(middle meningeal artery embolization,EMMA)通过阻断MMA的血供，可有效抑制血肿再形成。本研究基于12例CSDH患者的临床数据，探讨联合治疗的疗效及优势。

1临床资料

1.1一般资料

所选取的我科2024-02-01至2025-02-28收治的12例患者中，男性8例，女性4例，发病年龄在46~90岁之间，平均发病年龄75岁。其中6例患者有头部外伤史，另外6例患者无明显诱因发病。既往合并高血压7例，糖尿病5例，冠心病2例。临床表现以肢体乏力（7例）、头痛（5例）、头晕（3例）为主。入院时GCS评分除1例为10分外，余患者均为15分。

1.2临床表现

所选取的患者中，有8例以肢体乏力为首发症状，可伴有头晕头痛症状，另外4例患者仅以头痛为首发症状。

1.3影像学检查

12例患者均于入院时行头颅CT检查，以明确出血部位、大小、脑中线偏移度及出血急慢性情况。所有患者经CT检查均为单侧慢性硬膜下血肿，其中6例患者血肿范围为额颞顶部，另外6例为额颞顶枕部。12例患者出血量介于45.8~263.7ml，平均出血量123.1ml。中线偏移度介于1.1~14mm之间，平均偏移度8.4mm。

2治疗方法

12例患者均常规行护脑、醒脑、降颅压、维持正常血压及抗感染等基础治疗，根据手术治疗方式分组：钻孔引流组（9例）；钻孔联合栓塞组（2例）；保守治疗组（1例）。钻孔引流组患者在常规治疗基础上行单侧硬脑膜下钻孔引流术+颅内压传感器置入术，术后根据情况经血肿腔引流管使用适量尿激酶冲管3~4d，并定期复查头颅CT，根据颅内情况于术后3~6d拔除头部引流管；钻孔联合栓塞组的患者在钻孔组治疗的基础上，待头部引流管拔除且病情稳定后，经患者及其家属同意后择期行全脑血管造影术+单侧脑膜中动脉异常血管栓塞介入治疗术，术中DSA明确MMA异常后，用弹簧圈及非粘附性液体栓塞剂栓塞异常血管（见图1-2，为选取同一患者的DSA影像）；保守治疗的患者因家属拒绝手术，予脱水、降颅内压及对症治疗。

3结果

钻孔引流组：术后1周中线偏移度由术前平均8.27mm降至平均3.63mm，平均下降率56%。此组中有1例患者出院时血肿完全吸收且头痛及肢体乏力等症状消失；余8例患者复查头颅CT均有不同程度的积血积液（见图3-6，为选取同一位患者所复查的颅脑CT），其中4例患者临床症状有明显好转，出院时肌力可恢复至VI-V级，3例患者出院时肌力仅恢复到II-III级，1例患者与入院时相比较无明显好转。

联合治疗组：该组患者中线偏移度由术前平均24mm降至出院时平均6.5mm，平均下降率73%。1例患者栓塞术后至出院时肌力恢复正常，颅内血肿完全吸收（见图7），另1例患者栓塞术后至出院肌力V-级，由于患者家属拒绝继续治疗要求出院，出院时颅内仍可见未完全吸收的出血及积液（见图8）。

保守治疗组：1周后中线偏移由入院时的4.6 mm降至4.4 mm，下降率4.3%，患者症状无明显好转，最终因家属放弃进一步治疗出院。

图1（右侧侧位影）图2（右侧正位影）

*图1及图2中：左侧为患者行MMA选择性血管造影，发现MMA弥漫性扩张，并见MMA末端云絮状染色（圈出部分）；右侧为栓塞术后，可见异常染色消失。

图3（术后1d）图4（术后4d）图5（术后11d）图6（术后40d）

图7图8

*图7-8中红色箭头所示高密度影为EMMA中栓塞剂在颅脑CT中的显影

4讨论

关于CSDH的发生机制，通常认为是由外伤引起桥静脉撕裂，血液或血液降解产物以及其他液体在蛛网膜和硬脑膜之间聚集形成血肿^［16］。还有观点认为硬膜下血肿并非位于硬膜下，而是位于硬脑膜最内层新形成的硬膜内空间，即“硬膜边界区”^［17-18］。因此，硬膜下血肿的内膜由与蛛网膜屏障细胞相邻的硬脑膜边界区组成，而外膜主要由硬脑膜外层组成。在硬脑膜边界细胞、炎性细胞、成纤维细胞及细胞因子作用下发生炎症反应，血肿周围形成富含新生血管的包膜，这些幼稚、新生血管渗透性高，易反复渗漏微出血^［19］。CSDH的自然病程转归与血肿包膜新生血管成熟程度、血液渗漏速度及血肿液化吸收速度密切相关，当前者占优势时导致血肿进展及外科术后复发。

早已有学者在研究分析CSDH形成及其进展中发现，CSDH有一层来自硬脑膜的外膜，认为它是血肿反复出血的原因；MMA细小分支血管穿过硬脑膜，与CSDH外膜中新生血管相连，这些新血管可能会导致间歇性出血和血肿腔扩大，认为MMA在CSDH形成、发展及复发过程中起着关键作用^［20-22］，而脑膜中动脉栓塞术能阻断血肿包膜血液供应，使其由持续渗漏和积聚转为重吸收，有助于加快血肿自发消失，降低术后血肿复发和并发症发生风险，进一步促进患者神经功能恢复^[23-24]。为此，有研究提出脑膜中动脉栓塞术联合微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床方案^[25]。Mandai等^［26］于2000年首次报道应用介入栓塞MMA治疗难治性CSDH患者，随后有学者开始尝试外科手术联合EMMA治疗难治性CSDH，并取得了良好效果^［27］。目前，已经有越来越多的研究结果证明了EMMA作为CSDH的手术替代疗法、术前辅助治疗或术后补救治疗的安全性和有效性，特别是在复发性CSDH患者或高复发风险相关的患者中^［28-34］。Ban等^［35］发现MMA栓塞组的治疗失败率（1.4%）明显低于对照组（接受常规治疗）（27.5%）。另外，Shotar等^［36］也发现，与传统治疗方法相比，联合栓塞治疗的患者再次治疗的占比要低得多。

EMMA起初仅适用于复发性、难治性及基础情况不满足手术要求的病人。近年来，EMMA适用的人群已扩展。结合文献中病人的纳入标准,总结出EMMA可能的适应证^[37]：①无症状病人或症状较轻,中线偏移<5mm,无需紧急减压的病人。②传统手术术后复发病人。③无法停用抗血栓药物的病人。④基础情况差、患有严重基础病、不满足手术条件的病人，包括肝硬化、血液系统恶性肿瘤、糖尿病等。⑤影像学提示血肿侧MMA直径增大的病人。目前研究报道用于EMMA的材料主要有聚乙烯醇颗粒、弹簧圈、ONYX胶、NBCA胶等，但临床使用尚无统一标准，也未能对最佳栓塞策略达成共识^［38］。EMMA亦有禁忌证，其绝对禁忌症：①对造影剂过敏；②严重肾衰竭；③MMA迂曲或硬化，操作风险高。EMMA相对禁忌证：①异常MMA起源，正常MMA起源于颈外动脉系统的上颌内动脉，异常MMA起源于颈内动脉、眼动脉、椎-基底动脉，若导管尖端无法到达源动脉远端，进行栓塞术可能导致严重并发症^[39]；②危险的吻合支，MMA与眼动脉及颈内动脉有吻合支，且MMA的岩支供应部分面神经，若栓塞材料流入这些吻合支可能导致失明、脑梗死、面瘫等严重的并发症^[40-41]。我科的9例单纯钻孔患者，均完善术前准备后于全麻下进行，常规消毒后于患侧顶结节处切开头皮直达颅骨，行乳头撑开器撑开头皮后颅骨钻钻孔一个，止血后切开硬脑膜再次止血，后置入引流管稍作冲洗后缝合，根据引流情况于术后1~4d行尿激酶（3万iu/次，Bid）冲洗血肿腔，并视引流情况于术后4~6d拔出引流管。2例行EMMA的患者，完善术前准备后均在全身麻醉下进行，术前全身肝素化（均使用肝素钠注射液1支，规格2ml：1.25万iu/支）以预防急性血栓形成并保持术中血管畅通，常规消毒右侧股动脉穿刺点行穿刺，通过导管系统置入栓塞用弹簧圈，后于更远段微导管缓慢注射非粘附性液体栓塞剂，使其良好弥散至末梢云雾状异常新生、杂乱和不成熟的毛细血管区域，复查DSA造影显示患侧MMA前、后支供血区域末梢云雾状异常新生、杂乱和不成熟的毛细血管染色区域不再显影，表明已成功治疗导致血浆和红细胞间歇性渗出的异常病灶。术后予卧床休息、护脑、护胃、吸氧、维持水电解质平衡等对症支持治疗。保守治疗的1例患者即行常规绝对卧床、心电监护、吸氧、护脑、醒脑、护胃、抗感染、控制血压等对症支持治疗。对于发生CSDH的患者，我们第一时间根据患者的生命体征、临床表现、基础身体情况并结合GCS评分及头颅CT所提示的颅内情况而选择治疗方案。对于基础条件较好的患者，若血肿量大且中线移位并有脑疝发生可能的患者，无论神志清楚与否，我们优先考虑采用钻孔引流以快速减压，尽可能避免脑疝形成；对于血肿量不大，中线结构尚可，但患者已有昏迷标表现，GCS评分≤8分的患者也推荐尽早行钻孔引流以减压，最大程度增加患者苏醒概率；而对于基础情况较差而不能耐受手术的患者，根据情况行保守治疗或EMMA，除非必要时（如患者意识变差、颅脑CT提示出血增加、脑疝形成）行钻孔引流快速减压；对于钻孔引流术后不断有新的出血及积液，甚至导致中线结构移位更甚或反复的患者，我们推荐使用EMMA以寻找并栓塞可能的渗血点。

综上所述，传统方法治疗CSDH虽已成熟运用于临床，但无法解决因MMA及其异常分支不断渗出所导致的难治复发性CSHD，相比之下，EMMA是一种颇有前景的创伤小、恢复快、可以大幅度降低CSDH复发率的血管内治疗方式，可用于原发性和难治性、复发性病例。目前也有研究已经证明了其优越性，但缺乏多中心大规模的随机对照试验来提供证据。此外，还需针对不同类型的栓塞剂进行对比使用研究，筛选出更适合的栓塞剂，并积极探索EMMA合理规范具有共识的操作流程，以最大程度保证EMMA的安全性及有效性，以期待能更好地救治相关患者。

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通信作者：蔡明俊