不同时机行内镜逆行性胰胆管造影术对急性胆管炎患者预后的影响
摘要
关键词
内镜逆行性胰胆管造影术；手术时机；急性胆管炎
正文
急性胆管炎为消化系统常见急症，病情进展可导致脓毒血症、感染性休克等严重并发症，病死率较高[1]。ERCP通过解除胆道梗阻、引流感染胆汁，已成为治疗急性胆管炎的关键手段，但临床对于ERCP实施时机的选择仍存争议，过早干预可能增加手术风险，延迟操作则可能错失最佳治疗窗口[2-3]。目前，关于不同时机ERCP对患者预后的影响尚未形成统一结论，本研究旨在对比不同时机行ERCP治疗急性胆管炎的临床效果，分析其对患者症状缓解、预后的影响，为优化临床治疗决策、制定个体化ERCP时机选择方案提供依据。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2024年11月～2025年7月我院急性胆管炎患者102例，随机分为急性ERCP组、早期ERCP组、延迟ERCP组，各34例。急性ERCP组男18例，女16例；年龄47～76（61.32±5.94）岁。早期ERCP组男19例，女15例；年龄45～78（60.81±6.12）岁。延迟ERCP组男21例，女13例；年龄43～77（62.17±6.68）岁。三组基线资料具有可比性（P＞0.05）。
1.2 选例标准
1.2.1 纳入标准
（1）存在腹痛、发热（体温≥38℃）、黄疸三项中两项及以上，且影像学检查证实胆道梗阻或结石；（2）发病至入院时间≤72h，且入院时评估需行ERCP；（3）年龄18~80岁；（4）签署手术同意书。
1.2.2 排除标准
（1）合并严重肝肾功能衰竭、心肺功能不全等无法耐受ERCP者；（2）发病前已接受过ERCP或其他胆道手术治疗者；（3）合并恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病或严重感染者。
1.3 方法
急性ERCP组入院后24 h内接受ERCP，早期ERCP组入院后24～48 h内接受ERCP，延迟ERCP组入院后＞48 h接受ERCP；评估无手术禁忌证后立即实施ERCP，术中经十二指肠镜逆行胆管造影，明确梗阻部位及性质（结石/狭窄等）；采用内镜乳头括约肌切开术或球囊扩张术解除梗阻，化脓性胆管炎者优先放置鼻胆管引流，结石患者尽可能一期取净，难以取净者放置塑料支架；术后禁食24h，予头孢类抗生素联合甲硝唑抗感染，生长抑素抑制胰液分泌，观察有无出血等并发症。
1.4 观察指标
（1）统计三组住院时间、30 d病死率。（2）统计三组术后12h、24h、48h疼痛程度，依据VAS评估，分值越低越好。（3）统计三组并发症。（4）随访12个月，统计疾病复发率。
1.5 统计学方法
通过SPSS26.0对数据进行分析，以（
±s）描述计量资料，用t检验，多组比较采用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验；用频数和构成比（%）描述计数资料，用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 住院时间、30 d病死率
急性ERCP组、早期ERCP组住院时间较延迟ERCP组短，30 d病死率较延迟ERCP组低（P＜0.05）。见表1。
表1 三组住院时间、30 d病死率对比
组别 | 例数 | 住院时间（d） | 30 d病死率[n（%）] |
急性ERCP组 | 34 | 9.97±1.54 | 1（2.94） |
早期ERCP组 | 34 | 10.28±1.35 | 2（5.88） |
延迟ERCP组 | 34 | 13.38±2.07 | 7（20.59） |
F/χ2值 | 42.774 | 6.874 | |
P值 | 0.000 | 0.032 |
2.2 疼痛程度
术后12h、24h、48h急性ERCP组、早期ERCP组VAS较延迟ERCP组低（P＜0.05）。见表2。
表2 三组疼痛程度对比（±s，分）
组别 | 例数 | 术后12h | 术后24h | 术后48h |
急性ERCP组 | 34 | 4.79±1.15 | 3.24±0.86 | 1.78±0.31 |
早期ERCP组 | 34 | 5.02±1.23 | 3.08±0.91 | 1.82±0.29 |
延迟ERCP组 | 34 | 6.13±1.34 | 4.15±1.02 | 2.41±0.56 |
F/χ2值 | 11.309 | 13.027 | 25.703 | |
P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
2.3 并发症
急性ERCP组、早期ERCP组并发症发生率较延迟ERCP组低（P＜0.05），早期ERCP组并发症发生率较急性ERCP组低，但无显著差异（P＞0.05）。见表3。
表3 三组并发症对比[n（%）]
组别 | 例数 | 出血 | 感染 | 胆道穿孔 | 腹痛 | 总发生率 |
急性ERCP组 | 34 | 1（2.94） | 1（2.94） | 0（0.00） | 0（0.00） | 2（5.88） |
早期ERCP组 | 34 | 0（0.00） | 0（0.00） | 0（0.00） | 1（2.94） | 1（2.94） |
延迟ERCP组 | 34 | 1（2.94） | 2（5.88） | 1（2.94） | 3（8.82） | 7（20.59） |
χ2值 | 6.874 | |||||
P值 | 0.032 |
2.4 疾病复发率
三组疾病复发率无显著差异（P＞0.05）。见表4。
表4 三组疾病复发率对比[n（%）]
组别 | 例数 | 疾病复发率 |
急性ERCP组 | 34 | 1（2.94） |
早期ERCP组 | 34 | 1（2.94） |
延迟ERCP组 | 34 | 3（8.82） |
χ2值 | 1.683 | |
P值 | 0.431 |
3 讨论
急性胆管炎的预后与胆道梗阻解除的及时性密切相关，而ERCP作为解除梗阻的关键手段，其实施时机直接影响感染控制效率与并发症风险，部分医师因担忧早期手术的创伤风险选择延迟干预，却可能因胆道高压持续存在导致感染扩散；另一些则倾向于紧急手术，却面临患者全身状态不稳定带来的操作风险[4]。
不同时机ERCP的核心差异在于对“炎症控制窗口”与“梗阻解除时机”的权衡，急性ERCP强调快速打破“梗阻-感染”恶性循环；早期ERCP兼顾短期炎症控制与梗阻解除，通过短暂的术前稳定为手术创造更安全的条件；延迟ERCP则依赖保守治疗控制急性炎症后再干预，旨在降低手术操作难度与并发症风险，三者的选择需基于患者动态病情变化，但其对预后的具体影响仍需临床数据验证。
本研究显示，急性ERCP组与早期ERCP组的住院时间短于延迟ERCP组，这一结果与胆道减压的时效性直接相关。急性胆管炎的病理核心是胆道内压力升高导致细菌逆行入血，ERCP通过内镜下引流可快速降低胆管内压，24~48h内实施手术能在感染未广泛扩散前阻断病程，从而缩短感染控制时间与住院周期；而延迟ERCP组因梗阻持续超过48h时，可能已出现胆汁性腹膜炎或脓毒血症，后续治疗需更长时间纠正全身感染状态，故住院时间延长[5]。30天病死率的差异进一步验证了早期干预的优势，急性与早期ERCP组通过及时解除梗阻，可有效避免感染性休克、多器官功能衰竭等致命并发症的发生。
同时，急性ERCP组与早期ERCP组VAS较对照组低，早期ERCP在胆道梗阻尚未引发严重胆管壁水肿、周围组织粘连前实施，手术操作对Oddi括约肌及胆管黏膜的损伤更轻，术后局部炎症反应较弱；而延迟ERCP组因梗阻时间延长，胆管壁充血水肿明显，手术中需更大程度的扩张或切开才能解除梗阻，术后组织损伤修复期的疼痛刺激更强，故VAS评分更高。
并发症发生率方面，急性与早期ERCP组显著低于延迟组，且早期组略低于急性组，这一结果体现了“时机与安全性”的平衡。延迟组患者因梗阻时间长，胆管内感染灶已形成，手术中脓性胆汁逆流、器械操作污染的风险更高，易引发术后胆管炎或胰腺炎；而急性ERCP组虽能快速减压，但部分患者因全身感染未控制，手术创伤可能加重炎症反应；早期ERCP组则通过24小时左右的术前稳定，既控制了急性炎症峰值，又未错过减压时机，故并发症风险相对更低，虽与急性组无统计学差异，但趋势上更具安全性优势[6]。此外，三组疾病复发率无显著差异，提示ERCP的远期效果更多取决于病因去除的彻底性（如结石是否取净、狭窄是否有效扩张），而非手术时机，无论是早期还是延迟干预，只要术中能充分解除梗阻并处理原发病因（如放置支架、取净结石），均可有效预防短期内复发。
综上，急性胆管炎患者在24~48h内实施ERCP可获得更优的预后，既能通过及时解除梗阻缩短住院时间、降低病死率，又能通过适度的术前稳定减少并发症风险。
参考文献
[1]曾鹏飞,王国兴,王俊,等.ERCP分别联合ERBD与ENBD治疗老年急性胆管炎的临床效果比较[J].中国老年学杂志,2024,44(4):815-818.
[2]鲁为朋,孙礼侠,王晨,等.ERBD+LCBDE与ENBD+ERCP/EST在胆总管结石合并中重度急性胆管炎中的近期疗效对比[J].肝胆胰外科杂志,2023,35(1):40-45.
[3]杨小明,薛兰凤,陈羽,等.床边急诊ERCP治疗胆总管结石所致重型急性胆管炎的初步探索[J].现代消化及介入诊疗,2022,27(3):344-346.
[4]秦建伟,向泓宇,许树林,等.经内镜鼻胆管引流联合腹腔镜胆道探查一期缝合术治疗高龄危重急性胆管炎[J].肝胆外科杂志,2022,30(5):369-372.
[5]翟卿苇.ERCP时机的选择对伴中度急性胆管炎的胆总管结石患者疗效的影响[D].河南大学,2022.
[6]叶超荣.紧急与择期ERCP治疗对急性胆管炎患者的疗效对比分析[D].南方医科大学,2024.
基金项目：赣州市指导性科技计划项目（项目编号：GZ2024ZSF372）
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