一．西医对糖尿病视网膜病变的认识

糖尿病视网膜病变（DR）作为一类典型的慢性进展性眼部疾病，其核心病理特征在于，由长期持续性高血糖状态，以及糖尿病所并发的其他代谢异常（例如高血压、脂质代谢紊乱等）共同作用，引发的视网膜微血管结构与功能损伤。该病变的临床进展过程中，患者常表现为渐进性视力衰退、视野范围缩减，并可能伴随玻璃体积血等并发症；当病情进展至严重阶段时，可诱发牵拉性视网膜脱离等结构性改变，最终导致不可逆性视力丧失甚至完全失明。DR乃2型糖尿病患者（T2DM）群体中发生率居首的慢性微血管并发症类型^[1]。一项荟萃分析结果表明，在糖尿病个体中，其全球患病率为22.27%^[2]，有研究预测，截至2030年，全球DR患者将达到1.6亿，给全球人类健康和医疗带来巨大挑战^[3]。

临床上根据严重程度分为非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。NPDR是DR始发阶段，发病率约为15.06%^[4]，主要表现为视网膜血管异常，包括微动脉瘤形成、静脉扩张和视网膜内出血等情况，随着微小血管的损伤导致视网膜可见毛细血管无灌注（视网膜毛细血管周细胞丢失）、棉絮斑、出血量增多等，在此过程中血管通透性的增加导致视网膜增厚水肿和硬性渗出物。在此阶段，可通过眼底照相等方式发现其病变。PDR则以视网膜出血及新生血管形成为主要特征，由于小动脉和小静脉闭合导致视盘、视网膜、虹膜等其他部位的新血管形成、视网膜前出血和玻璃体出血等^[4][5]。其发病率虽较低，但其对视力的严重威胁却不可忽略。当新生的异常血管渗入玻璃体时引起玻璃体积血，也可以出现牵拉性视网膜脱离，此时患者则会发生严重的视力障碍甚至失明^[6]。因此，DR患者的早期预防及时诊治尤为重要。

1.DR的发病机制

1.1炎症反应

炎症反应是机体在遭受组织损伤刺激后，所触发的一种以防御性应答为主导的病理生理过程。研究表明，在糖尿病各个阶段，均存在有慢性炎症^[7]。糖尿病患者体内细胞所面临的葡萄糖浓度异常升高状况，可触发一系列复杂的氧化应激级联反应，这些反应通过间接机制诱导视网膜局部产生炎症性病理改变^[8]。在糖尿病视网膜病变的动态演进过程中，促炎细胞因子的基因表达水平呈现显著上调趋势^[9]，此变化进一步驱动白细胞在视网膜微血管网络中的定向聚集现象。这一被定义为白细胞黏附的病理过程，构成了视网膜炎症反应发生发展的核心机制。白细胞黏附所引发的病理效应具有双重性：一方面通过机械性阻塞作用导致视网膜微循环障碍，另一方面则通过上调促炎介质（包括细胞因子、生长因子及血管通透性调节因子）的转录表达水平，形成恶性循环式损伤放大效应。该过程可加速视网膜血管内皮细胞的病理性损伤进程，最终通过破坏血-视网膜屏障的结构完整性，导致视网膜正常生理功能发生不可逆性损害。^[10]。

1.2氧化应激

氧化应激是机体内氧化和抗氧化机制失衡的一种病理状态，其本质是自由基的生成和清除系统调节紊乱导致。DM患者视网膜内蓄积的中晚期糖基化终末产物、异常活化的蛋白激酶激活通路以及存在障碍的多元醇和己糖胺代谢途径，共同破坏了活性氧生成与清除的动态平衡。由此触发的OS^[11]引发一系列病理反应，表现为线粒体功能障碍^[12]、视网膜细胞出现炎症反应及凋亡^[13]、脂质过氧化损伤^[14]等，推动了DR的病理进程。

1.3代谢记忆学说

糖尿病视网膜病变（DR）的病情严重程度，会显著降低患者生活质量，而血糖调控状况对其病变进展影响重大。“代谢记忆”指高血糖对并发症发展产生的持续性作用，此现象与氧化应激、表观遗传修饰改变及晚期糖基化终末产物（AGEs）有关^[15]。相关研究证实，氧化应激在DR的“代谢记忆”形成中起关键作用。另有研究指出，血糖波动会加剧氧化应激反应，加重DNA损伤，且在血糖恢复至正常后仍可引发代谢记忆。相较于稳定高血糖，持续血糖波动危害更甚，能在血糖正常化后触发“代谢记忆”^[16]。

2.DR的治疗

2.1纠正血糖、血脂、血压

研究表明，糖尿病的病程^[17]、糖化血红蛋白（HbA1c）浓度^[18]及血压控制水平^[19]等因素与DR的进程存在显著关系。因为DR的发生与高糖环境下的炎症、OS等反应密切相关，因此稳定调控血糖水平是治疗的核心环节。目前常用的有口服降糖和胰岛素注射等基础治疗。研究表明高HbA1c会加速DR的进程，控制HbA1c水平队DR早期预防非常重要^[18]。另外，高血压患者，收缩压每升高10mmHg，早期DR风险会增加10%，增殖期DR患者的风险会增加15%，相比较传统的收缩压参数，脉压差在预测DR患者的进展中更有效力^[20]。还有研究进一步揭示，循环系统中残余的胆固醇浓度水平对DR的进展也具有显著的预测价值^[21]，贝特类的降脂药物通过调节脂质代谢途径，可有效缓解DR的病理进程^[22]。

2.2视网膜激光光凝术

在糖尿病视网膜病变（DR）病情进展过程中，视网膜激光光凝术是不可或缺的重要治疗方式。其借助激光作用，能有效消除并预防眼底新生血管形成，促使微动脉瘤闭合。其多为全视网膜光凝（PRP）、格栅样光凝、局限性光凝、微脉冲激光等。其中，PRP的应用最为广泛，在治疗重度NPDR和PDR的患者中，被看作是“金标准”^[23]，激光作用于黄斑区以外的视网膜组织，通过精准热效应诱导局部损伤，可优化视网膜氧合状态，进而有效抑制新生血管生成。延缓DR的疾病进程^[24]。改善氧合的方式主要为：1，视网膜色素上皮（RPE）层中的黑色素可吸收激光能量，借助激光热效应清除代谢高度活跃的光感受器及RPE细胞，以此降低视网膜整体耗氧量。激光诱导的局部损伤可使视网膜变薄，促使脉络膜毛细血管在空间上更贴近内层视网膜，从而增强向视网膜内层的氧输送能力。上述机制协同作用，可下调血管内皮生长因子（VEGF）表达水平，最终抑制视网膜新生血管形成^[25]。全视网膜激光光凝术（PRP）相较于频繁眼内注射抗VEGF药物，具有经济成本低、侵入性小等优势，可降低眼内感染风险，减少患者就诊频次，缓解其经济负担^[26]，然而也可能引发不可逆性损伤。研究显示，PRP治疗会引发黄斑水肿、视野缺损、脉络膜积液甚至引发渗出性视网膜脱离等不良反应^[27]。

2.3玻璃体腔注药术

玻璃体腔注射疗法作为抗新生血管生成的核心手段，其作用机制基于血管内皮生长因子（VEGF）的生物活性，通过与VEGF特异性结合，阻断其与受体结合，抑制新生血管生成，减轻病理性渗漏。临床常用制剂包括雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普、贝伐单抗等。主要适应症包括糖尿病性黄斑水肿（DME）和视网膜新生血管性疾病。能够有效缓解疾病进展、稳定视力并改善病理表现。然而，部分人群存在相对禁忌症，治疗过程中需要严格管理患者。尽管抗VEGF治疗在机制上可以有效抑制糖尿病视网膜病变（DR）的发病机制和疾病进展，但玻璃体腔注射对患者的心血管生理功能要求较高。此外，重复注射的长期安全性和疗效仍需通过临床研究进一步探讨。

2．4玻璃体切割术

在糖尿病视网膜病变（DR）晚期，持续不吸收的玻璃体积血以及增殖膜引发的牵拉性视网膜脱离，常使患者遭受不可逆的视力损伤。此时，玻璃体切割术（Pars Plana Vitrectomy,PPV）仍是针对此类病变的首选治疗手段。一项为期10年的随访研究^[28]表明，接受PPV治疗的患者中，约四分之一的患者需再次接受该手术，这一情况与患者视力、HbA1c水平和DR的严重程度相关。在PPV术中联合应用抗VEGF药的治疗方式被证实可有效提高患者的最佳矫正视力（BCVA），并降低玻璃体积血复发的风险^[29]。

二．中医对糖尿病视网膜病变的认识

1.病因病机

中医称DR为“消渴目病”，包括“消渴内障”、“消渴翳障”等。其病因病机比较复杂，北宋刘完素在《河间六书》中提到，消渴“可变雀目或内障”，讲述消渴病可能进展眼部并发症，从而引起视力损害，视物障碍。明代医学家戴元礼在《证治要诀》中对DR病机进一步阐述：“三消久之，精血既亏，或视无所见”，认为消渴病日久耗伤精血，因目受血而能视，精血亏虚，不能上荣于目，视物困难。现代医家对DR病机有了更深刻的认识，归纳为四点：病久伤阴，阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络；饮食不节，脾胃受损，湿聚成痰上扰清窍；消渴病久或禀赋不足，肝肾亏虚，目失濡养；素体阴亏或病久伤阴，阴损及阳，致气阴两虚，寒凝血瘀，目络阻滞，痰瘀互结，血络运行不畅而致内障^[30]。廖品正、段俊国教授团队发现，DR属虚实夹杂，其基本病机为气阴两虚。随着疾病发展，由气阴两虚演变为阴损及阳、阴阳两虚^[31]。刘文华^[32]认为，PDR的病机特点为瘀血阻络、痰浊内生甚至出现痰瘀互结而致目络受损，强调偏实证为主。

2.辨证分型

根据《中医眼科学（新世纪第四版）》，将DR患者归纳为脾肾两虚、气阴两虚、阴虚夹瘀、痰瘀阻滞证四大证型^[33]。后倪青^[34]等制定的《糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南（２０２１０９２４）》，从分期辨证角度出发，将早期DR归为阴虚燥热、目络不利证型及气阴两虚、脉络瘀阻证型；中期为肝肾亏虚、目络失养证型及肝阳上亢、热伤目络证型，后期未予辨证，建议及时就诊。段俊国^[30]等人提出的《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》根据疾病早、中、晚期的病程演变，按照顺序依次转化，将DR分为气阴两虚证、肝肾亏虚证、阴阳两虚证三种证型，张铭连教授^[35]创新性将目络理论与DR辨证相结合，在DR的核心病机是目络瘀滞、气血瘀阻的基础上，将其细分为热损目络、目络瘀阻、痰湿阻络三大临床证候。庞赞襄教授^[36]从“郁”字理论切入，根据不同的病理因素，将DR分为湿郁、燥郁、火郁、虚郁等四大证型。

3.中医治疗

中医发挥辨证论治的优势，基于DR本虚标实，虚实夹杂的特点，灵活辨证，各种中药方在治疗DR不同阶段都取得很好的疗效。《证治准绳·杂病证治准绳七窍门上目》言，“阴精亏损，清气怫郁，玄府太伤”“目昧不明，热也......悉由热气怫郁，玄府闭塞......热郁于目，则目无所见”，揭示了消渴内障的病机，因糖毒内聚，耗伤阴液，虚火灼目，玄府破损，以致视衣出血、渗出。日久则血瘀痰凝，溢满神膏，视衣脱离，加重玄府闭塞，以致神光不得发越，目无所见。故治疗上以补虚祛实、固护玄府为要。代表方有生脉散、六味地黄丸、知柏地黄丸、桃红四物汤、血府逐瘀汤等。瘀血、痰水等病理之物阻塞通明孔窍，则导致玄府郁滞，故治以活血利水以开玄。药用丹参、蒲黄、生地黄等甘寒之品活血凉血，当归、三七、鸡血藤等甘温之品活血养血，川芎、三棱、莪术等辛温之品行气化瘀，桃仁、红花、牛膝等甘苦之品逐瘀通经，茯苓、薏苡仁、赤小豆等甘淡之品利水渗湿，海藻、昆布、夏枯草等寒咸之品消痰利水。此外，若玄府闭塞日久，邪毒深伏，可佐全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、蛴螬等虫类药搜剔逐邪，破血逐瘀，化痰散结^[37]。“益养活血汤”对非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者视网膜功能具显著改善作用。该方剂由生脉散与血府逐瘀汤化裁而成，并依辨证灵活加减，方中以山药、生地、枸杞、玄参配伍黄芪，共奏益气养阴之功；更添丹参、川芎、当归、丹皮、茺蔚子等活血通络之品。研究表明，此方对优化视网膜功能疗效确切。^[38]。另外，中成药在DR治疗中也效果显著。通络明目胶囊可调节糖代谢失衡状态，发挥视网膜微血管保护效应，进而缓解视网膜氧化应激损伤，优化视网膜功能，阻滞糖尿病视网膜病变（DR）病情进展。^[39]。有meta分析结果表明，复方血栓通可以提升患者视力、改善眼底视网膜微循环^[40]。临床发现，中药配合激光手术治疗疗效显著，运用中药联合光凝治疗对黄斑厚度、CRV血流相关参数及患者视力的改善较单纯光凝治疗更加明显^[41]，说明联合中药后可以更好的改善患者眼底和视觉功能，改善视网膜微循环，促进渗出、出血的吸收，弥补光凝治疗的不足，提高有效治疗率。

四．小结

DR的患病率逐年上升，成为威胁人类健康无法忽视的危险。对早期DR的诊治显得尤为重要。中西医在阐述病理机制方面，其理论体系不尽相同，但二者有着相通之处，通过中药和西医治疗手段联合的方式，寻求更有效的治疗手段，更好的提高患者视力改善视网膜微循环，有效控制延缓疾病的发生发展。

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