喉返神经损伤是甲状腺手术中最严重的并发症之一，尤其在甲状腺恶性肿瘤手术当中，因肿瘤黏连等因素，损伤概率更高，有一些国内文献已有报道喉返神经损伤的发生率为3％~10％^[1、2]，此外喉返神经损伤在甲状腺恶性肿瘤手术、再次手术、甲状腺全切术等相对复杂的手术中发生率更高。单侧损伤可导致患者声音嘶哑、发声困难，双侧损伤会导致患者呼吸困难、窒息甚至死亡，严重影响其生活质量及生命安危^[3、4]。因此，在甲状腺手术（尤其是甲状腺恶性肿瘤手术）中，如何有效预防和避免喉返神经损伤是一个极其重要的临床问题。因此本文的宗旨在探讨术中喉返神经检测（RLN monitoring）在甲状腺恶性肿瘤手术中的应用价值及其对喉返神经损伤的影响。

资料与方法

1.研究资料

1.1一般资料回顾性分析新疆伊犁州友谊医院2020年1月至2024年10月收治的432例甲状腺恶性肿瘤患者的临床资料，其中男259例，女173例；年龄20~75岁，平（39.76±9.82）岁；

纳入标准：（1）了解此次研究，并自愿签署研究同意书；（2）意识清楚，且沟通、表达能力正常；（3）临床资料完整、齐全。

排除标准：（1）伴有严重肾、肝等器质性疾病；（2）存在凝血功能障碍、免疫系统疾病；（3）具有传染疾病史、精神疾病；（4）哺乳期、妊娠期妇女；（5）合并其他恶性肿瘤。

1.2方法回顾性分析所有患者的术中喉返神经暴露情况、RLN损伤情况等临床资料，

1.3判断标准喉返神经损伤评价标准：术后有声音嘶哑和喉镜观察有声带麻痹者则表示有喉返神经损伤现象。

1.4统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验进行分析，设定95%CI可信区间，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

患者RLN损伤情况432例患者共发生16例（3.70%）RLN损伤，其中IONM实用后损伤患者1例（0.79%，为甲状腺恶性肿瘤患者肿瘤与周边组织严重黏连），传统组损伤15例（4.92%），比较差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

随着社会经济飞速发展，人们生活质量显著提升，对生活质量的要求也不断提高。部分资料显示，甲状腺肿瘤发病率逐年升高，每年约按照5.92%的速度增长，其中甲状腺癌发病率显著提高。甲状腺肿瘤治疗以外科手术为主，尤其是分化良好的甲状腺癌患者，建议及早采取手术切除，一般情况下，可以获得理想手术效果，如甲状腺乳头状癌患者术后5年生存率超过90%。但甲状腺手术术后并发症发生率较高，如出血血肿、甲状腺危象、神经损伤、甲状腺功能低下等，通过调查发现，喉返神经损伤是甲状腺肿瘤术后常见且严重并发症，永久性损伤率大约0.5%～9.4%。

根据解剖位置，颈部淋巴结分为六个区域，其中Ⅵ区是中央区淋巴结，该部位包括气管食管沟、喉前、气管旁及气管前内淋巴结，指的是双侧颈总动脉鞘以内、胸骨上切迹和舌骨一下的位置。甲状腺癌特别是甲状腺乳头状癌通常在早期伴有颈部淋巴结转移，其转移率大约50%～80%。一旦甲状腺癌出现淋巴结转移，一般会对中央区淋巴结造成影响。因此，术前或者术中及早对淋巴结是否发生转移进行探查尤为重要，如果未加强对淋巴结清扫的关注，很可能对肿瘤临床准确分期造成影响，影响手术方案的制定及预后。如果伴有病灶残留，将会提高不良事件发生风险，对患者预后造成影响，显著降低生存质量，甚至对患者身体健康及生命安全造成威胁。因此，针对甲状腺癌，临床建议采取常规清扫中央区淋巴结，防止病灶残留。手术期间，合理选择清扫部位，控制清扫严重程度，保护甲状旁腺与喉返神经，是目前研究的重点。针对喉返神经损伤，一般情况下，单侧喉返神经损伤伴有声音嘶哑等表现，而双侧喉返神经损伤则会影响声带外展，阻碍患者正常呼吸，甚至危及患者生命。

喉返神经是甲状腺恶性肿瘤手术期间常见并发症，其发生与解剖因素、手术操作因素及肿瘤因素等有关。喉返神经在颈部走形路线相对复杂，与甲状腺关系紧密。甲状腺手术期间，因肿瘤侵犯及甲状腺肿大等，喉返神经正常解剖部位可能发生改变，导致术中损伤发生风险提高。另外，喉返神经分支较多，不同个体存在一定解剖变异，进而增加了手术难度。甲状腺恶性肿瘤生物学行为相对复杂，有些肿瘤可对喉返神经造成侵犯，引起神经纤维损伤。另外，肿瘤部位、大小及分期等也可能对手术操作等造成影响。例如位置偏深的肿瘤，需扩大手术切除范围，进而提高了喉返神经损伤发生率。手术医生操作技能及临床经验直接影响着喉返神经损伤发生风险。甲状腺手术操作过程中，若手术操作不精细，例如钳夹、过度牵拉、切割等，均可能引起喉返神经损伤。此外，术中出血量过多、手术时间过长等也会提高神经损伤发生风险，因为长期手术操作会持续牵拉压迫佘宁，导致其血供及功能受到影响。

甲状腺恶性肿瘤手术期间，喉返神经的保护尤为重要。常规手术方法主要依靠外科医生临床经验及视觉识别进行喉返神经保护，但该方法存在一定不足。近年来，神经监测技术的快速发展为保护喉返神经提供了新的方法。神经监测技术利用实时监测神经电生理信号方式，可对喉返神经部位准确定位，从而减少神经损伤发生。神经监测技术的重点在于该方法具有精准性及实时性等优势。手术操作期间，神经监测设备能够连续对喉返神经电生理信号进行检测，一旦神经被损伤或者受到刺激，系统将马上发出警报。实时监测功能能够方便外科医生手术期间及时调整，防止损伤神经。据有关资料显示，术中采取神经监测技术，喉返神经损伤发生率显著下降。神经监测技术的精准定位功能有助于手术安全性提高。利用神经监测设备，外科医生能够对喉返神经部位准确实变，尽管肿瘤部位复杂或者肿瘤体积较大，也能够对神经有效保护。精准定位功能既有助于手术成功率提高，又能够降低术后并发症发生率。部分资料显示，甲状腺手术期间采用神经监测技术，喉返神经损伤发生率只有1.5%，而未采取该技术的手术中，喉返神经损伤发生率高达5.0%。神经监测技术还具有神经功能评估作用。手术操作期间，神经监测设备能够准确、实时评估喉返神经功能，辅助外科医生对神经的完整性进行判断，该功能同样在判定术后康复中具有重要作用，其能够帮助医生及早发现潜在神经损伤，同时采取针对性干预对策。部分资料显示，术后恢复期间，采取神经监测技术能够明显缩短喉返神经功能恢复时间。除此之外，神经监测技术的应用有助于手术治疗效果及安全性提高，同时对医疗团队合作提出了更高要求。手术操作期间，外科医生、麻醉师及护理人员间需密切配合，保证神经监测设备运行正常，正确解读相关数据。采取团队合作方式有助于手术成功率提高，整体提高医疗水平。总之，神经监测技术在甲状腺恶性肿瘤手术中应用优势明显，其精准定位功能及实时监测有助于喉返神经损伤发生风险降低，确保手术治疗效果及安全性。

自从1170年Roger Frugardii进行第1例甲状腺次全切除术，在此期间喉返神经损伤一直是困扰甲状腺外科医生的主要并发症，而且喉返神经损伤是甲状腺手术相关纠纷以及影响术后生活质量的主要原因^[5]。1938年Frank Lahey首先提倡术中解剖显露喉返神经，肉眼识别结构完整性，成为甲状腺术中喉返神经保护的金标准。然而由于喉返神经解剖变异复杂，即使解剖技巧日臻完善，损伤发生率仍在3%～10%^[1-2]。于1966年甲状腺术中神经监测技术被Shedd等^[6]首次报道。20年代初术中神经检测技术在欧美逐年普及，目前已成为术中神经保护的重要辅助工具，显著降低了喉返神经暂时性损伤发生率^[7]。

术中神经监测（IONM）通过实时电生理信号反馈，为术者提供RLN的精准定位和功能评估，从而显著降低喉返神经损伤的风险。其核心机制包括以下几个方面：1.实时神经识别与定位：IONM系统通过电刺激RLN并记录肌电图（EMG）信号，使术者能够在解剖过程中实时确认神经走行。相较于传统肉眼识别法，IONM尤其适用于复杂病例，如肿瘤侵犯RLN、甲状腺再次手术或RLN解剖变异（如非返性喉返神经）。研究表明，IONM可将RLN的识别准确率提高至95%以上，而传统方法在复杂病例中误判率可达15%～30%^[8]。2.减少机械性及热损伤：在甲状腺手术中，RLN损伤常由牵拉、电凝或直接切断导致。IONM通过动态监测神经电信号，可在操作临近RLN时发出警报，提醒术者调整器械使用力度或避免过度电凝。例如，当电信号振幅下降>50%时，提示可能存在神经牵拉损伤，术者可立即停止相关操作^[9]3.降低永久性损伤风险：本研究中，IONM组RLN损伤率仅0.79%，显著低于传统组的4.92%（P<0.05），与张育华等（2018）^[10]报道的IONM组6.12%vs.传统组20.41%趋势一致。这种差异可能与IONM的早期预警功能相关，使术者能在不可逆损伤发生前采取干预措施。例如，若R2信号消失，术者可选择中止患侧手术或改为分期手术，避免双侧RLN损伤导致的呼吸困难^[11]。

此次研究中，IONM组喉返神经损伤发生率是0.79%，由此可见，甲状腺恶性肿瘤手术期间，采取喉返神经检测技术有助于喉返神经损伤发生率降低。手术质量的提高与喉返神经检测技术对神经的准确保护密切相关。常规手术主要依靠外科医生视觉识别及临床经验寻找喉返神经，并进行保护，该方法临床应用具有一定的局限性，因喉返神经解剖部位具有一定的变异性，同时在甲状腺肿瘤侵袭下，其位置难以准确辨别。喉返神经检测技术利用实时监测神经电生理信号方式，可对喉返神经部位准确定位，尽管肿瘤体积偏大或者位置复杂，也能够对神经保护。准确定位功能进一步促进了手术安全性提高，降低神经损伤发生风险。据有关资料显示，甲状腺手术期间，采用神经监测技术可明显降低喉返神经损伤发生率。另外，喉返神经监测技术有助于患者预后改善。术后并发症发生率降低是反映预后改善的主要表现。喉返神经损伤可能引起患者出现失声、声音嘶哑及呼吸困难等表现，显著降低患者生活质量。而神经监测技术利用实时监测及精准定位功能，有助于术后并发症发生率降低。据有关资料显示，术后恢复期间采用神经监测技术，能够明显缩短喉返神经功能恢复时间，既可以减轻患者疼痛程度，还能够减少治疗时间，降低医疗成本，改善其生活质量。术中，通过喉返神经检测，手术医生能够对喉返神经准确识别及定位，尤其是在解剖结构复杂的情况下，不仅能够帮助手术医生切除甲状腺肿瘤，尽可能保护喉返神经完整性，提高手术精准性。另外，神经监测还可以辅助手术医生评估神经功能状态，为术后及早恢复神经功能奠定基础。术中喉返神经检测的应用有助于术后喉返神经损伤及相关并发症发生率降低，如误吸、声音嘶哑等，上述并发症的发生不仅降低了患者生活质量，还可能导致术后护理难度及住院时间增加。通过降低并发症发生率，有助于患者满意度提高，减少医疗成本。

甲状腺恶性肿瘤手术期间，术中采取喉返神经检测有助于喉返神经损伤发生率降低，进而改善患者生活质量。患者术后声音嘶哑等并发症发生率下降，对于吞咽功能及语言功能的早期恢复具有促进作用，减轻术后心理压力，加快患者康复。术后喉返神经检测为手术医生临床操作提供了更加准确的手术信息，不仅能够彻底切除肿瘤，尽可能地保护喉返神经，该方法有助于手术精准性及安全性提高，对于提高基层医院甲状腺手术质量提高有利，减小与上级医院的差距。

综上，在甲状腺恶性肿瘤手术中，术中神经监测（IONM）具有重要的临床价值。首先，IONM能够辅助识别喉返神经（RLN）的解剖变异（如非返性喉返神经），从而提高手术精准度，减少神经误伤的风险。其次，IONM的应用可以显著缩短手术时间，研究显示其平均减少14分钟，这可能与神经定位效率的提升有关。此外，对于需要双侧甲状腺切除的恶性肿瘤患者，IONM能够有效避免双侧RLN损伤导致的术后呼吸困难，降低二次手术的风险。然而，IONM技术也存在一定的局限性。其设备成本较高，且操作需要专业的培训，这可能限制其在部分医疗机构的普及。尽管如此，IONM在提升手术安全性、效率和患者预后方面的优势，使其成为甲状腺恶性肿瘤手术中一项值得推广的辅助技术。

参考文献

[1]陈莉，凌瑞杰。放射工作人员甲状腺疾病患病情况调查及影响因素分析[J].护理研究，2016,30(34):4284-4286,4287.

[2]杨华，吴海清。甲状腺疾病患者TSH受体抗体测定的临床意义[J].中国医药导刊，2016,18(11):1109-1110.

[3]马自强.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防[J].医学理论与实践，2015，6（6）：664-666.

[4]刘世民.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防[J].中国实用神经疾病杂志，2014，10（26）：44-45.

[5]Duclos A,Lifante JC,Ducarroz S,et al.Infl uence of intraoperative neuromonitoring on surgeons'technique during thyroidectomy[J].World J Surg,2011,35(4):773-778.

[6]Shedd DP,Burget GC.Identification of the recurrent laryngeal nerve:electrical method for evaluation in the human[J].Arch Surg,1966,92(6):861-864.

[7]Eid I,Miller FR,Rowan S,et al.The role of nerve monitoring to predict postoperative recurrent laryngeal nerve function in thyroid and parathyroid surgery[J].Laryngoscope,2013,123(10):2583-2586.

[8]Fagni N,et al.Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid gland surgery[J].Gland Surg,.2020,9(Suppl 1):S36-S43.

[9]李兵,李健强,程钰,等.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防[J].中国现代医学杂志,2018,26(15):78-82.

[10]张育华.术中神经监测技术在高危甲状腺手术中的临床应用价值研究[J].中国医学创新,2018,15(24):45-48.

[11]Menon RR,et al.Correlation between the Cernea Classification of EBSLN and Thyroid Volume[J].World J Surg.2021,45(5):1423-1429.

作者简介：王瑞哲（19840929），男，汉族，主治医师，本科，乳腺甲状腺外科临床。

阿不都沙拉木·阿不都克力木（19921228），男，维吾尔族，住院医师，硕士研究生普外科方。