一、引言

乳腺良性病变，如纤维腺瘤、乳腺增生结节、导管内乳头状瘤、乳腺囊肿等，在育龄期女性中发病率较高。随着健康意识的提升和超声等影像学检查的普及，乳腺良性病变的检出率逐年增加。虽然大多数良性病变无需立即处理，可采取定期随访观察的策略，但对于具有可疑恶性特征、短期内迅速增大、直径较大（通常认为＞2-3cm）、引发顽固性疼痛或患者因焦虑强烈要求手术者，手术切除仍是明确诊断和解除症状的主要手段。

我国西北甘肃地区，受地理、经济等因素制约，部分基层医院的医疗资源配置与发达地区存在差距，突出表现为缺乏乳腺微创旋切系统（如Vacora、EnCor）、术中冰冻病理快速诊断等高级别设备和技术。在此背景下，如何利用现有条件（如触诊、黑白或彩色多普勒超声、粗针穿刺活检等）对病变进行精准评估，并安全、有效地实施传统开放手术，成为当地外科医生面临的现实课题。本文基于笔者所在医院的临床实践，对乳腺良性病变的手术治疗策略进行探讨。

二、乳腺良性病变手术切除的适应证

在决定是否手术时，需综合权衡病变性质、患者症状及心理需求。主要适应证包括：

1. 影像学检查提示可疑恶性：超声、钼靶等检查BI-RADS分级为4类或以上。

2. 病变体积较大或生长迅速：结节直径较大（如＞3cm）或随访中发现短期内明显增大。

3. 引发临床症状：如持续性疼痛、乳头溢液（特别是血性溢液）等影响生活质量。

4. 患者心理负担过重：因对肿块过度焦虑，严重影响日常生活，强烈要求手术者。

5. 特定病理类型：如导管内乳头状瘤，因其有一定的恶变潜能，通常建议手术切除。

6. 穿刺活检病理提示不典型增生等高风险病变。

在基层医院，术前评估尤为重要。详细的病史询问和精准的乳腺触诊是基础。高频超声是评估乳腺病变最常用且相对普及的影像学手段，可用于确定肿块的位置、大小、边界、形态、内部回声及血流情况，并进行初步的BI-RADS分级。对于可触及的肿块，在超声引导下或直接进行粗针穿刺活检，是术前获取病理学诊断、避免不必要手术的有效方法。

三、术前准备与评估

充分的术前准备是手术成功的前提。

1. 全面评估：详细询问病史，包括月经婚育史、家族史、药物使用情况等。完善血常规、凝血功能、传染病筛查等常规实验室检查。

2. 精准定位：这是基层医院手术的关键。对于可触及的肿块，术前由手术医生和患者共同确认体位，并在体表用记号笔精确标记肿块轮廓和预计切口线。对于深部、不可触及的小肿块，术中超声定位是理想选择。若无术中超声，可在术前由超声科医生和外科医生共同在超声引导下，使用注射器向肿块周围或浅面注射少量美兰亚甲蓝，或置入定位钩针，但后者在基层可能不易获得。最简易的方法是在超声引导下，用长针头刺中肿块后不动，以此为引导进行手术，但技术要求高。

3. 医患沟通：充分告知患者及家属手术的必要性、手术方式、预期效果、可能的风险（如出血、感染、切口疤痕、乳房外形改变、复发等），以及在设备有限条件下手术的局限性，签署知情同意书。

4. 麻醉选择：局部浸润麻醉是绝大多数乳腺良性病变切除的首选麻醉方式，安全、简便、经济。对于多发、巨大肿块或极度紧张的患者，可考虑静脉麻醉或硬膜外麻醉，但需评估医院麻醉科的支撑能力。

四、手术方式与技巧（基于传统开放手术）

在缺乏微创设备的条件下，传统开放式手术切除是核心手段。其原则是完整切除病灶，减少正常组织损伤，保持乳房外形美观。

1. 切口设计：遵循美学原则，切口方向应与皮纹方向一致（如围绕乳晕的弧形切口、放射状切口）。尽量选择乳晕旁切口，因其愈合后疤痕不明显。若病变距乳晕较远，则选择位于肿块表面的直接切口，长度以能顺利取出肿块为宜，通常略小于肿块直径。

2. 手术步骤：

   麻醉：以0.5%-1%利多卡因（含肾上腺素）在切口线及肿块周围进行局部浸润麻醉。

   切开与分离：沿设计切口切开皮肤、皮下组织。使用组织钳或拉钩轻柔牵开皮瓣，钝锐性分离，暴露肿块包膜。

   肿块切除：对于有包膜的纤维腺瘤等，可用弯血管钳或组织剪沿包膜外进行钝性分离，将肿块完整剔出。对于边界不清的增生结节，需连同周围少量正常腺体组织作楔形切除，以确保切除阴性。操作应轻柔，避免粗暴撕扯导致组织破碎。

   止血：这是预防术后血肿的关键步骤。术中使用电刀或高频电凝进行彻底止血是最佳选择。若无电刀，则需用丝线或可吸收线仔细结扎活动性出血点。对于创面渗血，可用温盐水纱布压迫。

   缝合：用可吸收线间断缝合腺体层，消灭死腔。皮下组织与皮肤可采用皮内缝合或间断缝合，以期获得最佳美容效果。

3. 术中特殊情况处理：

   肿块寻找困难：多见于小或深部肿块。需结合术前定位，耐心细致地分离。若仍难找到，可请台下人员协助再次超声扫描（若有条件）。

   疑有恶变：若术中见肿块形态可疑，应扩大切除范围，并将切除标本妥善标记后送病理检查。在基层医院缺乏术中冰冻的情况下，需等待石蜡病理结果再决定后续治疗方案。

五、术后处理与并发症防治

1. 术后处理：切口加压包扎24-48小时，以预防血肿形成。嘱患者避免上肢剧烈活动。常规口服抗生素预防感染。术后7-10天拆线。

2. 并发症防治：

   出血与血肿：最常见。关键在于术中彻底止血和术后有效加压。一旦发生小血肿可穿刺抽吸后重新加压；大血肿需手术清除。

   感染：严格无菌操作，术后预防性使用抗生素。发生感染需加强换药，必要时引流。

   切口愈合不良与疤痕形成：与患者体质、切口张力及缝合技术有关。精细操作可减少发生。

   乳房外形改变：切除组织过多可能导致局部凹陷。术中应尽量保留正常腺体，精确切除病灶。

   复发：部分病变如乳腺增生结节有复发可能，需告知患者定期复查。

六、讨论与展望

在西北甘肃等地区的基层医院，由于医疗资源相对匮乏，开展乳腺良性病变手术确实面临挑战。然而，挑战亦是机遇，它促使临床医生回归医疗本源，更加注重基本功的训练，如详尽的病史采集、精准的物理诊断和娴熟的外科操作技术。

优势与不足：传统开放手术的优势在于成本低、技术成熟、无需特殊昂贵设备，易于在基层推广。其不足主要在于对不可触及的小病变定位困难，以及相较于微创手术，其切口相对较大、疤痕更明显。

改进策略：

1. 加强人才培养：通过“请进来、送出去”的方式，加强对基层外科医生乳腺超声诊断和超声引导下穿刺技术的培训。

2. 促进资源共享：探索与上级医院或区域医疗中心建立协作关系，对于疑难病例可通过远程会诊或转诊解决。

3. 适宜技术引进：在条件允许时，可考虑引进一些成本相对较低、操作简便的微创设备，如麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统，但其耗材成本仍需考量。

4. 强化健康宣教：提高本地区女性对乳腺疾病的科学认知，消除不必要的恐惧，使其理解并非所有良性病变都需要手术。

七、结论

在西北甘肃地区医疗器械有限的基层医院，通过严格把握手术适应证、强化术前精准评估（尤其依赖超声和触诊）、优化传统开放手术技巧并加强围手术期管理，完全能够安全、有效地完成乳腺良性病变的手术切除治疗。立足现有条件，提升医务人员的基本技能和临床决策能力，是保障当地女性乳腺健康的关键。未来，随着医疗资源的逐步下沉和适宜技术的推广，基层医院的乳腺疾病诊疗水平将得到进一步提升。

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