医保基金是医院的重要经济来源，医保也需要医院作为医保政策的执行和宣传者。医院更关注的是医疗行为和经济收入，医保和患者更侧重如何购买“物美价廉”的医疗服务。由于侧重点不同，在相互协作的过程中会发生冲突，“医保拒付”便应运而生。为控制医疗费用的过快增长，监督医院诊疗行为、稽核医保患者费用已成为医保经办机构常态化的重要工作^[1]。因此，医院也将控制医保拒付作为医保管理工作的重点，这就迫使医院医保管理人员探究、分析医保拒付问题的原因，并由此引发了更多的思考^[2]。现将某三甲综合性医院2022年医保拒付情况进行分析，提出解决对策，加强医保管理。

1  资料来源与方法

资料来自某三甲综合性医院被医保经办机构拒付情况。将医保拒付信息录入到 Excel中汇总分析。

2  结果

表1可见，2022年全年被医保拒付总金额为1.79万元，主要原因为超医保限制、放宽住院指征、非医保报销病种、计价收费有误等问题。其中超医保限制占比最高为43.27%，放宽住院指征次之占23.16%，因非医保报销病种和计价收费错误而遭到拒付占比分别为19.14%和14.43%。

表1  某三甲医院2022年度医保拒付情况汇总

3  原因分析

分析以上拒付原因，有医保相关政策制定导致的拒付、有医保经办机构审核认定导致的拒付，也有医院医保管理以及患者过度医疗需求导致的拒付。

3.1 医保相关政策存在的问题

3.1.1 医疗服务价格发展相对迟缓  与政策制度的“一成不变”形成鲜明对比的是我国经济发展“日新月异”，国内医疗技术水平突飞猛进，新技术、新业务层出不穷，但是受限于医疗服务价格。医院在开展新技术、新业务后没有相对应的计价收费项目，只能按照价格相同的原则进行“套收”^[3]。由于当前医保经办机构使用医保智能审核系统对医院上传的收费信息进行审核，发现套收问题，系统进行拒付。

3.1.2 医保目录更新调整相对滞后  医保目录更新调整不及时，新的药品没有及时纳入医保药品目录，限适应症药品其适应症没有及时更新，因超出适应症使用都会导致拒付。医保诊疗及服务设施目录更新不及时，一些临床必需的诊疗项目未纳入医保目录，增加医院自费比，导致考核指标超标而发生拒付和扣款。

3.2 医保经办机构存在的问题

3.2.1 医保经办机构的强势地位  长期以来，我国医保经办机构与医疗机构的关系是行政管理关系，而医保经办机构则是强势的管理方^[4]。虽然双方通过签订协议相互约束，但是协议内容、各项指标没有协商性，医院只能被动接受^[5]。且医疗机构申报统筹金回款时间、预留金留存时间普遍较长，管理较为随意，导致医院的垫付压力巨大，完全不考虑医院的实际情况，当考核指标未达到其要求或超标时则直接扣除预留金或发生医保拒付。

3.2.2 医保经办机构“参差不齐”的专业水平  由于医保经办机构集医保政策解释宣传、医疗服务质量监督考核、医保费用稽核管理、医保基金监管分配等职能于一身，需要经办人员具备医疗、物价、医保、医政等知识素养。而当前的医保经办机构人员专业水平参差不齐，缺乏临床经验，对药品使用的合理性、检查化验的必要性、物价收费规范性等审核界定模糊、判断错误都会导致规范的诊疗行为被医保拒付。

3.3 医院医保管理存在的问题

3.3.1 医保政策执行不严格  医生作为医保政策的执行者，并没有充分发挥其掌控、把关、宣传的作用。首先，医保意识缺失淡薄，大部分医生不熟悉、不理解医保政策，对于“保基本”的含义领悟不透彻，给医保患者使用高价或医保目录外药品、耗材、诊疗项目。医院普遍存在医生书写病历不认真，从而导致病历书写不严谨、治疗过程记录不完整、用药说明不清楚、病情分析不透彻，导致医保审核时直接被拒付^[6]。最后，物价收费较为随意。科室乱收、套收、漏收、错收如：在换药时纱布、棉垫、一次性换药盘取消收费。由于以上不合理的情况存在，医院存在拒付风险。

3.3.2 医院监督管理不到位  医院将工作的重心都集中在医疗质量安全管理，医保管理经常被边缘化，疏于管理。主要表现为：一是医院医保从业人员学历水平偏低。2010年中国医院协会调查数据显示医保从业人员研究生以上学历仅占1.67%，大学本科学历占8.84%，大专学历占40.95%，中专以下学历占47.54%，且继续教育等专业化培训受限，其能力水平高低直接影响医院政策执行的好坏，政策理解不到位、专业知识不全面都会导致医院拒付。二是医保政策宣传培训预期效果不佳。由于医生主观意识不强，对医保培训学习不认真；医保宣传培训方式过于单一，多为采取集中宣讲培训的方式进行，没有针对性；医保从业人员能力有限，培训缺乏趣味性，照本宣科，不能讲理论和实际充分联系起来；上述因素导致政策培训效果不佳。三是监督管理考核机制问责力度不大。医院监管不严，信息化程度不高，考核机制不健全，对于违规情况仅是停留在通报批评，奖惩力度不大，不能产生任何实质性的影响。

4  解决对策

4.1 注重多方沟通，保持良好有效平等互动

医、保、患三方因各自了解和掌握的信息不对称，容易产生判断上的误差，要保持和谐的三方关系，就要与医保经办机构、卫生行政管理等部门建立相互理解、有效沟通、对等协商的良好互动关系。为医院争取更多的政策性支持和管理部门的理解，最大限度地避免或减少医保拒付。

4.2 持续政策培训，确保医保政策严格落实

采取全员培训、下科培训、专项培训等多种方式，走出办公室，深入临床一线，了解临床在政策执行上的问题困难，做针对性辅导培训，定期通报临床科室医保运行执行情况，使全院医务人员实时掌握医保最新政策，解决实际问题，保证医保政策的执行落实。

4.3 加强制度建设，提升医保综合监管能力

医保管理制度的建立与健全是医保政策实施与执行的基础，医院要完善综合管理系统，加强过程控制，对临床诊疗行为实时监控，对违规行为及时进行干预指导，将医保工作做精、做细、做到位，使医保监管能力得到全面提升。

4.4 完善考核体系，切实发挥奖惩制度作用

建立健全医保质量管理体系，制定医保考核奖罚办法，对违反医保政策规定的科室和医生实行警告约谈、限期整改制度；将医保考核内容进行量化考核，其结果直接与科室目标考评和绩效补贴挂钩。

5  结语

发生医保拒付不仅使医院的经济利益受到损失，也反映出医疗资源也没得到合理配置，解决医保拒付的最终需要严格执行医保相关政策、强化医保管理意识、规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。

参考文献

[1] 胡洋.政府、医院与患者三者互动关系中的中国医疗费用控费策略研究[D].武汉：华中科技大学，2007:17-19.

[2] 文慧光.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理，2003（10）：603-604.

[3] 彭玲，王昌明，陶秀萍，周桥玉.医院医保拒付管理存在的问题及对策[J].中国医院，2013,17（10）：64-66.

[4] 周尚成.我国社会医疗保险谈判机制研究[D].华中科技大学，2011.

[5] 王霞，郑雪倩，高树宽，等.基本医疗保险服务协议存在的问题及政策建议[J].中国医院，2012,16（1）：13-17.

[6] 王奎鹏，李剑.某院2015年下半年医保拒付问题分析及对策[J].中国卫生产业，2022,13（18）：7-9.