肾源性水肿（Nephrogenic edema，NE）是由肾脏疾病引发的全身性水肿，为临床上最常见的水肿原因，是慢性肾小球肾炎、肾病综合征及慢性肾功能衰竭的主要临床表现之一。主要表现为晨起眼睑及头面部水肿，逐渐蔓延至全身，常伴有血尿、蛋白尿及高血压等^[1]。研究发现住院慢性肾病人群中水肿的患病率为48.68%^[2]。西医治疗肾源性水肿多以免疫抑制剂、利尿剂或激素为主，配合抗凝药物，极易产生免疫抑制、出血等风险，不良反应较多，且免疫抑制剂、激素等带来的感染问题导致水肿易反复，迁延难愈，临床上单独的西医治疗难以取得令人满意的疗效。

近年来，中医药在治疗肾源性水肿上颇有心得，张仲景《金匮要略》中“血不利则为水”的理论在临床治疗中获得了较好的疗效。本文基于该理论初步探讨肾源性水肿的中医辨证论治思路。

1“血不利则为水”理论探讨

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治》^[3]，释义为血行不畅而形成水肿的临床现象。“血不利”是病因，“水肿”是产生的病理结果。“血不利”则有两种解释：一种为血液于脉道中流行不畅，机体处于血瘀的病理状态；一种即瘀血这一病理产物。但瘀血这种病理产物同样可以阻滞血液运行，进而导致血液高凝，即血瘀状态，血行不畅也同样可以产生瘀血这一病理产物，瘀血、血瘀二者之间相互影响、相辅相成。《灵枢·邪客》^[4]云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”以上论述可知津血同源、血水一体。其不同之处在于，津液中的精华部分渗入脉道之内，与营气结合，化生为血液，循行于脉管之中；而另一部分则布散于脉道之外，成为组织间液，发挥着滋润濡养的作用。当人体阳气虚衰，温煦与推动功能减弱时，阴寒之气便会偏盛。寒性凝滞、收引，可导致血脉运行不畅，形成瘀血阻滞。血脉瘀阻，则气血津液的运行通道受阻，津液的正常输布与代谢随之发生障碍，其流动性显著下降。这种因阳气不足、寒凝血瘀导致的津液输布失常，其病理结果便是水湿停聚。停滞的津液不再发挥其生理功能，反而转化为病理性的有形之水邪。水邪一旦形成，便失去了正常津液“周流不息”的特性，转而潴留于体内。由于肺、脾、肾三脏对水液的宣发、转输与气化功能因阳虚和瘀阻而失调，三焦水道壅塞，这些停聚的水邪无法被正常代谢和排出。最终，水液泛滥，溢于肌肤腠理之间，发为水肿，即为“血不利则为水”。

2“血不利则为水”和肾源性水肿的关系

肾源性水肿是因为人体脏腑水液代谢功能失调而导致，与多个脏腑相关，尤其以肺脾肾三脏为之关键。

2.1肺为水之上源功能失调

肺主气，主宣发肃降、通调水道。肺的通调水道功能，是指肺的宣发和肃降对体内水液的输布及运行起着疏通和调节的作用。肺主宣发不但将津液和水谷精微宣发至全身，还主司腠理的开阖，调节汗液的排泄；肺气肃降，不但将吸入的清气下纳于肾，而且将体内的水液持续的下输，成为尿液生成之源，经肾和膀胱的气化作用，生成尿液排出体外。

水饮的形成，主要责之于肺、脾、肾三脏功能的失调，其中肺、肾二脏的协同与失和尤为关键。肺居上焦，为“水之上源”，主司宣发肃降与通调水道。若肺气失宣或肃降无权，则其通调水道的职能受阻，津液不能正常输布，停聚于上焦或泛溢肌表，故水肿多先见于头面、眼睑等上半身。此即“肺失宣降，水液停聚”。肾居下焦，为“水之下源”，内寓元阴元阳，尤以肾阳为全身阳气与水液代谢之根本动力。肾阳犹如“釜底之薪”，对下归于肾的水液进行蒸腾气化，清者上归于肺以布散周身，浊者下注膀胱排出体外。若肾阳不足，命门火衰，则蒸腾气化无力，水液失于温化，寒饮内生，停聚于下焦，临床多见腰以下水肿、畏寒肢冷、小便不利等症。此即“肾阳衰微，水湿内停”。在生理上，肺气肃降有助于将水液下输于肾；肾阳充足，蒸腾气化，又能将水津上承于肺，二者共同维持水液代谢的动态平衡。在病理上，二者常相互影响：肺气久虚，宣降失司，可累及于肾，导致肾不主水；反之，肾阳亏虚，气化无权，水寒上犯，又可凌心射肺，导致肺气上逆而喘咳痰多。因此，肺肾功能异常，无论是单脏失调还是母子同病，皆是水饮生成的重要病机根源。

2.2脾肾气虚，气血生化乏源，因虚致瘀

脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微和水湿。脾气亏虚，制水失节，肾气亏虚，主水失职，则水液泛溢肌肤形成水肿，加之脾虚升清失职，肾虚封藏失守，精微大量外溢，导致血虚，血虚是“血不利”这一病理状态所呈现的虚弱证候。中医理论中，血属阴，气属阳，二者关系密切，气必须依附于血液才能运行于全身，发挥其温煦、推动等属阳的功能，这体现了“阴为阳之基，阳为阴之用”的依存关系。血虚的形成，主要源于血液的生成不足或耗损过多。具体病因包括先天禀赋不足、脾胃运化功能减退导致血液生化乏源，或因外伤、慢性疾病等原因导致失血过多。此外，中医还有“瘀血不去，新血不生”的理论，即脉络中的瘀血阻滞，会阻碍新血的生成，这也是导致血虚的一个重要机制。当血液亏虚时，作为“气之母”的血液无法充分濡养和承载阳气，导致阳气失去依附的根基，其温煦、推动、固摄等功能便会随之减退或紊乱。这种因血虚而继发的气虚、阳虚状态，会进一步导致气血运行无力，血流滞涩，从而在“虚”的基础上，产生“瘀”的病理产物，最终形成“因虚致瘀”的复杂局面。

2.3血瘀肾络，肾主水功能失调

肾为主水之脏，痰瘀结于肾络，肾用失和，则水无所主而妄行。当肾的调控机能失调时，则出现水液代谢障碍，即发病为水肿^[5]。“气为血之帅，血为气之母”，气可促进血液的生成、运行和固摄。当气血运行受阻，可以导致肾脏“血瘀”，即“血不利”状态。肾“血不利”，一方面表现为肾虚导致肾精无法正常化髓生血，引起血液生成障碍，肾脏失去血液的濡养而调控功能失常；另一方面，气的推动作用减弱使血液瘀阻于肾络，肾之气化失常，以致水液代谢失常，泛溢肌肤则发为水肿^[6]。

3从“血不利则为水”论治肾源性水肿

3.1健脾补肾以治本

肾源性水肿以脾肾亏虚为本，脾肾亏虚无以生血、行血、摄血，加之免疫抑制药物影响，机体卫外无力，外邪极易乘虚而入，引动内邪，加重病情或导致疾病复发。脾肾二者，一为后天之本，一为先天之根，人体一身的气血津液皆赖此二脏生化。脾肾得健，水液代谢有序，清浊升降相因，精微封藏可化生气血。肾源性水肿是气乱血水的过程，气分病导致血分瘀，血分瘀导致水分肿，其中气分包括脾肾气虚，故脾肾理应同补。中药中可选用黄芪、党参、白术等，尤荐重用黄芪，取其“补气之功最优，补药之长”之能，大补脾肾之气，升举漏下之精微，利水消肿，行滞通痹，亦可益卫固表，降低感染风险，减少复发。

3.2活血祛瘀以通络

血液高凝易并发血栓栓塞是肾源性水肿的重要特征，活血化瘀治疗应贯穿治疗始终。《血证论·汗血》^[7]云:“血与水本不相离,治水即以治血,治血即以治水。血水互结是水肿反复、缠绵难愈的核心，若水肿迁延不去，水邪泛溢，瘀血阻滞，可发展为癃闭、关格等危候，因此“血水同调”是治疗肾源性水肿的重中之重^[8]。

津与血同源于水谷精微，在生理上相互化生、输布协同，病理上亦相互影响，共同构成了人体阴液的核心部分。因此，临床诊疗时，必须将津血二者的关系作为核心病机来审视，其关键枢纽在于“血分不利”与“水液不利”两种病理状态。这种“不利”的内涵并不仅限于传统认知的瘀血阻滞与水肿泛滥，它广泛涵盖了由血行失常（如血瘀、血虚、血热、血寒）与水液代谢障碍（如水饮、痰湿、津亏）所衍生的一系列复杂证候。针对此，治疗大法当以“调和血分，疏利水津”为总纲。调和血分，旨在濡养脉络、疏通经隧，使血行复常，则津液随血周流而无滞涩之虞。疏利水津，则能消散停聚之水气，恢复津液正常输布与代谢，使病理性的水湿痰饮得以祛除，气机壅滞自然得以舒展。在具体施治时，必须虚实并重，补其不足，泻其有余，使气血得以充养，脏腑功能得以调和。唯有综合运用活血、养血、利水、化痰、滋阴、益气等多种治法，多管齐下，方能最终达到疏通津血运行通道、恢复人体气血津液动态平衡与生机活力的治疗目的^[9]。例如益母草具有活血、祛瘀、调经、消水等功效，朱良春国医大师临床上验证^[10]，大剂量益母草用至60～120 g时，利水之功尤著，其兼具活血化瘀与利水消肿的双重功效，因此对水血互结或血瘀导致水液阻滞所引起的肿胀，均可视为一种针对症状的有效治疗选择。清代医家吴鞠通以“无癥不至,无坚不破”来形容虫类药虫类药性善走窜，灵动迅速，善走肾络而搜邪剔络，既走络气又行络血，从而使血行通畅，气达宣通，临床上可使用虫类药如水蛭、地龙、土鳖虫等破血消癥、祛瘀畅络。

3.3利湿消肿以疏三焦

水饮痰浊之邪壅塞三焦是肾源性水肿水瘀互结的病理基础，三焦水津得以通利则血行畅顺，水肿得消。治疗以利湿降浊、疏利三焦为法。临床上可使用利水消肿药，如泽泻、茯苓、白术等。

3.4随症加减以应变

随症加减，贵在权变。若患者水肿初起，兼见恶寒发热、咽痛、脉浮等表证，此乃风邪外袭，肺气郁闭，水泛肌肤。治当开鬼门以宣肺利水，常在益气补肾基础上，加用浮萍、紫苏叶轻清宣透，或麻黄、连翘宣肺清热，使风邪从表而解，水肿自上而消。若水肿顽固，按之如泥，病程迁延，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖，脉沉细，此属脾肾阳虚，水湿泛滥。此时非大剂温阳不能化气行水，可重用黄芪大补脾肺之气，佐以附子、桂枝温通肾阳，配茯苓皮、猪苓、泽泻重剂渗利，取“离照当空，阴霾自散”之意。若水肿伴有皮肤瘀斑、舌质紫暗、脉涩等症，此为久病入络，血瘀水停。瘀血不去，水道难通，必于方中参入活血通络之品，如益母草、泽兰活血利水，川牛膝引血下行兼能利水，对于瘀结深痼者，可酌加地龙、水蛭等虫类药搜剔通络，使血行水自利。水肿消退过程中，证候常兼夹转化，用药需灵活应变。若温阳利水后，出现口干、舌红少津，是阳药伤阴或湿郁化热之象，应及时减附、桂之燥烈，加入生地黄、石斛、沙参等养阴生津之品，或佐白花蛇舌草、车前草清利湿热，护阴存津。若水肿大势已去，唯足踝微肿，伴脘腹胀满、纳呆，此乃水湿困脾，气机壅滞。当转以健脾行气为主，去重剂利水之品，加用大腹皮、陈皮、枳壳宽中理气，白术、薏苡仁健脾渗湿，使土旺制水。若病至后期，水肿虽消，但蛋白尿持续，神疲乏力，此属脾肾亏虚，精微下泄。治疗重点应由攻邪利水转为固本培元，重用黄芪、党参、山药、山萸肉、芡实等健脾固肾、收摄精微，佐少量蝉蜕、僵蚕祛风除浊，以期扶正以祛余邪。总之，治水之道，犹如治军，贵在审时度势。初期开表宣肺，中期温阳化瘀，后期固本培元，皆需紧扣“气化”这一核心。用药或宣、或温、或利、或活、或补，法随证立，方随法出，轻重有度，方能收桴鼓之效。

4总结

肾源性水肿是多种肾脏疾病的共同临床表现，中医基于“血不利则为水”的经典理论，为理解其病机提供了独特视角。该理论深刻揭示了血瘀、血虚与水液代谢失常之间互为因果、交互为患的内在联系，将局部肾脏病变与全身气血津液运行状态相联系。其病机关键可归结为肺、脾、肾三脏功能失调，其中脾肾气虚为本，是精微外泄、气血生化乏源的根本；血瘀水停为标，是导致水肿缠绵难愈、并发高凝状态的核心病理因素。这一认识突破了单纯利水的传统思路，强调了“调血”与“治水”并重，即“血水同调”的治疗原则，为临床辨证施治拓展了维度。在治疗策略上，单纯西医治疗虽能通过免疫抑制、利尿、抗凝等手段快速控制指标和症状，但存在副作用多、易复发、对患者整体状态改善有限等局限。单纯中医治疗虽强调整体调节、多靶点干预，但在急性期控制方面起效较慢，且存在一定的不确定性。因此，中西医结合治疗成为更具优势的选择。其核心价值在于实现了“标本兼治”与“优势整合”：西医的精准诊断和强效干预为治疗奠定了快速、稳定的基础，有效控制急性活动；中医的辨证论治则通过健脾补肾以固本培元，活血祛瘀以疏通肾络，利湿消肿以疏导三焦，从整体上调节机体内环境，改善症状，减少西药副作用，降低复发风险。二者结合，形成了病因治疗与机能调节、快速控制与长期维稳相结合的模式。展望未来，仍需通过设计严谨的临床随机对照试验和基础研究，进一步阐明“血水同调”方药的具体分子机制，明确中西医结合治疗的最佳介入时机、方案组合及疗效评价体系，从而推动肾源性水肿诊疗向更加规范化、个体化和精准化的方向发展。

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