宋政昌主任医师是全国基层名中医专家传承工作室指导老师，第二批山西省中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省基层名中医传承工作室孝义市中医院指导老师，山西省“三晋英才”拔尖骨干人才，山西省优秀中医临床人才，孝义市第一届名中医，长期从事脾胃病的临床研究及诊治，对便秘的治疗收效甚好，现将其治疗思路总结如下：

便秘是以大便排出困难，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅为主症的疾病^[1]。这里讨论的范畴相当于西医学的功能性便秘。

宋政昌老师认为素体胃旺脾约、外感六淫、饮食不节、情志失调、年老体迈及久病体虚等均可引起大肠传导失司，糟粕内停，发为便秘。其基本病机是大肠传导失司，具体如下：

    ①.脾约肠燥:素体胃阳旺盛，而脾阴不足，脾胃阴阳失调，运化无力，转输失常，而致肠燥便秘;

    ②.燥热内结:素体胃阳旺盛，加之外感风寒热邪失治误治入里化热致肠胃积热，津液耗损，燥热内结，而致便秘;

    ③.湿热蕴滞:素体湿热体质，加之外感暑湿之邪，湿热困脾，土蕴木郁，疏泄不利，三焦失畅，传导失司，大便粘滞之便秘;

    ④.气阴两虚:劳倦内伤，年老体弱，妇女产后气血耗损，肠道失荣，推动乏力而致便秘;

    ⑤.脾肾阳虚:久病体虚，年老体衰，阳气不足，寒从内生，浊阴凝聚，温煦无权，肠道传送无力而致便秘。

便秘的病位在大肠，与脾、胃、肺、肝、肾密切相关。病性包括虚、实两方面。治疗当分清寒、热、虚、实，以通便为目的。实证以祛邪为主，虚证以养正为先，调理气机贯于其中。

⑴.实秘

       ①.脾约肠燥证，患者素体胃阳盛脾阴虚，津液不能还入胃肠道致大便秘结，趺阳脉浮而涩，浮主胃有热、胃阳亢盛，涩主脾阴虚，其为胃行其津液的功能被胃阳所制约，水液只能偏渗于膀胱，而出现小便数。由于这种便秘的人数日不去也无任何痛苦和不适，故称之为习惯性便秘。根据《伤寒论》247条曰“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”

       ②.燥热内结证，系外感病失治误治传入阳明;或阳明经脉受邪，循经入里化燥成实而致大便干结，阳明经的阳气旺盛的吋候，正邪斗争激烈，故见日脯潮热，阳明燥热循经上扰心神，则烦躁谵语，方以大承气汤攻下实热，荡涤燥结，急下存阴。

       ③.湿热壅滞证，患者素体湿热体质，加之外感湿热之邪、饮食肥甘厚腻之品致湿热困阻中焦，脾胃升降失司，肝胆疏泄不利，三焦失畅，大肠传导失常，可见大便粘滞，排便困难，里急后重，欲解不能，肛门灼热，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数，方以三仁汤合大柴胡汤化裁畅达三焦，行气导滞，使湿热从三焦分消。

    ⑵.虚秘

       ④.气阴两虚证，患者素体气虚，年老体弱，或妇女产后气血耗损，肠道失荣，推动无力，故大便干结，或虽有便意，临厕无力努挣，挣则汗出气短，舌体瘦薄，边有齿痕，脉细弦，治宜益气养阴，润肠通便，方以补中益气汤合增液汤化裁使中气得补，升举有力，津复肠润，收缩强劲，便秘自通。

       ⑤.脾肾阳虚证：患者素体阳虚体质，加之年老体迈，久病耗气伤阳，脾阳虚运化无力，肾阳虚气化无权，水土相克，阳虚寒积，传导无力，故大便干或不干，排出困难，小便清长，四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟，治以补肾温阳，润肠通便，方以济川煎化裁使阳气得温，肠道得润，清升浊降，大便得畅。

笔者有幸跟师门诊，每遇便秘患者，按照以上辨证思路潜方用药，收效满意，现分享案例如下：

王某某，女，62岁，主因“习惯性便秘多年”于2025年4月19日门诊就诊，门诊号：202111270011

刻见：大便秘结，初头干硬，5-7日1行，小便清长，四肢不温，胃脘胀满，食欲减退，眼涩眼糊，睡眠差，2-4时易醒，舌淡苔白，脉沉细涩。

查体：心肺未见明显异常。腹部膨隆，无压痛及反跳痛。

中医诊断：便秘

脾肾阳虚证

    西医诊断：习惯性便秘

治法：健脾温肾，润肠通便。

方药：方选济川煎合增液汤加减化裁。

  当归10克   牛膝15克   肉苁蓉片30克   升麻6克

泽泻10克   知母15克   玄叁30克       生地黄30克    

麦冬30克   白芍30克   枳壳10克       熟大黄10g

芒硝10g    

7剂  水煎服  分早晚服  日一剂。

二诊：2025年4月26日：患者大便2日1行，腹胀消除，小便清长，目涩眼糊缓解，睡眠改善，舌淡苔白，脉沉细涩，原方减去熟大黄、芒硝，加党参、白术健脾益气，方药如下：

当归10克   牛膝15克   肉苁蓉片30克   升麻6克

泽泻10克   知母15克   玄叁30克   生地黄30克    

麦冬30克   白芍30克   枳壳10克   党参10g

白术15g

       7剂  水煎服  分早晚服  日一剂。

三诊：2025年5月5日：患者大便日1行，小便正常，目涩眼糊消，睡眠踏实，舌淡苔薄白，脉沉缓。继守前方7剂，以巩固疗效，并嘱患者少食辛辣肥甘厚腻之品，多吃蔬菜和木耳，早晚顺时针逆时针按揉腹部各15分钟，并动静结合，适当锻炼，畅达情志，养成定时排便的习惯。

按语：患者以“习惯性便秘多年”为主症，属中医“便秘”范畴^[2]。宋政昌老师认为老年患者，常以虚损不足为主，尤其脾肾两虚是老年人便秘的关键病机。本案患者素体禀赋不足，肾气亏虚，加之年老体迈，阴阳俱虚，肾司二便，肾气亏虚，气化无权，肾阳不足，肠失温润，传导失常，故大便秘结，5-7日1行，小便清长；舌淡苔白，脉沉细涩均为肾阳不足之征象。纵观舌脉证，病因为肾阳亏虚；病机为肾失温润，肠腑阻滞；病位在大肠，与肾密切相关，病性为本虚标实，肾阳不足为本，肠腑阻滞为标。故治以温肾增液，润肠通便，方以济川煎合增液汤化裁。方中肉苁蓉温肾阳补肾精，润肠通便为君药；臣以当归养血润肠，牛膝助君药补益肝肾，知母、玄叁、生地黄、麦冬滋阴润燥，金水相生，泽泻、升麻，一升一降，调理气机，畅通三焦，白芍酸敛气机，开合有司，共为佐药，使以枳壳行气宽肠，熟大黄、芒硝通腑导滞，二诊又加党参、白术健脾益气，纵观全方，补肾益气，润肠通便，增水行舟，补中有泻，降中有升，开合有度，便秘自除。

参考文献:

 [1]吕树平. 济川煎合增液汤加减治疗老年慢性功能性便秘38例[J]. 内蒙古中医药,2014,33(28):17.

 [2]林柳兵,赵菁,叶悟,等. 中医辨证治疗功能性便秘的临床研究[J]. 云南中医学院学报,2019,42(5):12-16.

指导老师：宋政昌