2008 年第三次全国死因回顾抽样调查中报告，急性脑梗死成为我国的第一致死病因[1]。急性脑梗死是最为常见的一种脑血管疾病，它可有病情发作迅速、致残率较高的特点，患者预后不良，将会降低患者的生活质量，严重时会导致患死亡率增加[2]。我国脑卒中的发病率为(100~300)／10 万，患病率为(500~740)／10 万,死亡率为(50~100)／10 万,存活者中 50％~70％病人可遗留较严重残疾[3]，脑卒中有发病率较高、死亡率较高和致残率较高的特点，给社会经济造成沉重的压力。因此，急性脑梗死患者预后，直接影响患者的生活质量。临床有效的药物治疗、康复治疗对患者出院结局有着重要影响，除此之外，护理质量的优良亦对患者出院结局影响重大。为进一步明确护理质量对患者出院结局的影响，选取我院1666例急性脑梗死患者为研究对象，探讨压疮评分、跌倒评分与出院结局的关系，报告如下：

1   资料与方法

1.1  研究对象  选择河北省任丘康济新图医院神经内科2014年1月-2018年11月住院的急性脑梗死患者1666例，入选标准：（1）年龄大于18岁；（2）距卒中发病7天以内；（3）符合《中国急性缺血性脑血卒中诊治指南2014》修订的诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI证实；（4）患者或家属签署知情同意书。

1.2  方法  所有资料按照统一设计的调查表，由经统一培训的医务人员对符合条件的患者

进行调查。调查内容包括问卷调查、体格检查、实验室检查、GCS评分、NIHSS评分、

压疮评分、跌倒评分的收集和出院结局相关资料收集、录入。

1.2.1 问卷调查 包括年龄、性别、血管病危险因素如高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、脑卒中史、吸烟、抗血小板药物使用情况等。

1.2.2 体格检查 血压测量时，要求被患者静坐5-10min。

1.2.3 实验室检 所有入选者禁食10h后，常规采集空腹静脉血标本6ml，采用奥林帕斯400全自动生化检测仪，测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（high  density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、纤维蛋白原（Fibrinogenic，FIB）。

1.2.4 出院结局不良的判定 患者出院时，由神经内科医生对其生活自律程度进行评估，评估参照改良Rankin（mRS）脑卒中量表中有关生活依赖程度的标准进行，将评分记录在调查表中，mRS评分在0~2分定义为结局良好。mRS评分在3分及其以上者定义为结局不良。压疮评分采用统一标准Braden Scale表进行量化评估，从感觉、潮湿、活动、移动、营养及摩擦和剪切力等 6个方面对病人进行评估总分值范围6分～23分 ,评分小于18分，提示患者有发生褥疮的危险，总分越低发生压疮的危险性越高[5]。 跌倒评分量表包括跌倒史、年龄、视力、意识情况、体能、药物等方面进行评估[6]。 

1.3  统计学方法  

采用SPSS 24.0统计软件包进行分析，出院结局不良与出院结局良好组间数据采用倾向得分匹配，计数资料用率表示，多率的比较检验采用χ2检验，呈正态分布的计量资料以±s表示，出院结局不良的危险因素采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2    结  果

2.1  基线信息特征比较 1666例入选患者，年龄22-98岁，平均年龄67.35±11.65岁，其中男性938例，占56.30%，女性728例，占43.70%。结局良好者833例，结局不良者833例。结局不良组较结局良好组年龄更大，糖尿病、高脂血症比例更高，舒张压、FPG、LDL-C、FIB水平更高，住院天数更长，NIHSS评分、跌倒评分亦更高，压疮评分减低，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01，表1）。

     鉴于压疮评分、跌倒评分与脑梗塞严重程度、NIHSS评分密切相关，因此进行了如下分析。将入院后的NHISS评分与压疮评分和跌倒评分进行相关性分析发现NHISS评分与压疮评分的r=0.604, NHISS评分与跌倒评分的r=0.446，两者之间的相关性并不是很强。同时进行了自变量之间的共线性分析，结果发现入院后的NHISS评分的容差是0.49，VIF是2.054，跌倒评分的容差是0.671，VIF是1.491，压疮评分的容差是0.47，VIF是2.128，这些结果提示在模型中没有明显的共线性。

表1急性梗死患者不同出院结局基线信息

项目 结局良好（n=833例） 结局不良（n=833例） 检验值 P 值

人口学特征

男性[例数（%）] 474（56.90） 464（55.70） 0.244 0.621

年龄 （岁） 65.83±11.73 68.87±11.37 28.804 0.000

危险因素

高血压[例数（%）] 593（71.19） 579（69.51） 0.546 0.453

糖尿病[例数（%）] 104（12.48） 185（22.21） 27.467 0.000

高脂血症[例数（%）] 97（11.64） 138（16.57） 8.328 0.004

脑卒中史[例数（%）] 330（39.62） 368（44.18） 3.561 0.059

吸烟[例数（%）] 530（63.63） 506（60.74） 1.470 0.225

  抗血小板药物使用[例数（%）] 130（15.61） 176（21.13） 8.471 0.004

收缩压（mmHg） 168.86±24.86 168.73±24.89 0.011 0.917

舒张压（mmHg） 91.94±13.76 89.38±13.73 14.439 0.000

FPG（mmol/L） 5.73±1.85 6.47±2.60 43.808 0.000

TG（mmol/L） 1.48±1.13 1.45±1.70 0.100 0.752

TC（mmol/L） 4.76±1.14 4.83±1.12 1.652 0.199

LDL-C（mmol/L） 2.37±0.96 3.13±0.80 4.122 0.042

HDL-C（umol/L） 1.29±3.57 1.11±0.33 2.158 0.142

FIB（g/L） 2.94±0.96 3.17±1.18 18.260 0.000

住院天数 7.47±2.55 9.76±3.31 23.729 0.000

NIHSS评分 2.39±1.86 7.35±4.99 22.532 0.000

压疮评分 19.84±1.83 16.94±2.89 60.397 0.000

跌倒评分 4.71±1.57 6.66±1.75 72.886 0.000

2.2急性脑梗死患者出院结局不良的单因素logistic回归分析  以出院结局是否良好为因变量，以各危险因素为自变量，进行单因素logistic回归分析显示：年龄、糖尿病、高脂血症、抗血小板药物使用、FPG、LDL-C、FIB、住院天数、NIHSS评分、跌倒评分是出院结局不良的危险因素，舒张压、HDL-C、压疮评分是出院结局不良的保护因素，差异有统计学意义（P<0.01，表2）。

表2 压疮评分、跌倒评分与急性脑梗死患者出院结局不良的单因素logistic回归分析

分析 因素 β SE Χ2 OR值 95%CI P值

  性别 0.049 0.099 0.244 1.050 0.865~1.274 0.621

  年龄 0.023 0.004 27.897 1.023 1.014~1.032 0.000

  高血压 -0.081 0.107 0.564 0.923 0.748~1.139 0.453

糖尿病 0.694 0.134 26.834 2.001 1.539~2.602 0.000

  高脂血症 0.410 0.143 8.254 1.507 1.139~1.993 0.004

  脑卒中史 0.188 0.099 3.558 1.206 0.993~1.466 0.059

吸烟 -0.123 0.101 1.470 0.885 0.726~1.079 0.225

抗血小板药物使用 0.371 0.128 8.417 1.449 1.128~1.861 0.004

收缩压 0.000 0.002 0.011 1.000 0.996～1.004 0.917

舒张压 -0.014 0.004 14.179 0.986 0.980~0.994 0.000

FPG（mmol/L） 0.160 0.026 39.049 1.173 1.116~1.234 0.000

TG（mmol/L） -0.011 0.034 0.099 0.989 0.925~1.058 0.753

TC（mmol/L） 0.056 0.043 1.650 1.057 0.971~1.151 0.199

LDL-C（mmol/L） 0.168 0.055 9.275 1.183 1.062~1.318 0.002

HDL-C（umol/L） -0.432 0.152 8.091 0.649 0.482~0.874 0.004

FIB（g//L） 0.238 0.060 15.907 1.269 1.129~1.426 0.000

住院天数 0.204 0.020 109.552 1.227 1.181~1.275 0.000

  NHISS评分 0.599 0.032 348.032 1.820 1.709～1.938 0.000

  压疮评分    -0.522 0.029 319.379 0.593 0.560～0.628 0.000

  跌倒评分 0.746 0.041 328.464 2.108 1.945～2.285 0.000

2.3 压疮评分、跌倒评分与急性脑梗死患者出院结局不良的多因素logistic回归分析  仍以出院结局是否良好为因变量，在校正其他危险因素后，多因素logistic回归显示：LDL-C（OR=1.306，95%Cl 1.122~1.520 P<0.01）、住院天数（OR=1.226，95%Cl 1.161~1.295 P<0.01）、NHISS评分（OR=1.560，95%Cl 1.453~1.676 P<0.01）、跌倒评分（OR=1.654，95%Cl 1.501~1.823 P<0.01）是出院结局不良的独立危险因素，舒张压（OR=0.986，95%Cl 0.976~0.997 P<0.05）、压疮评分（OR=0.854，95%Cl  0.791~0.922 P<0.01）是出院结局不良的保护因素，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01，表3）。

表3 压疮评分、跌倒评分与急性脑梗死患者出院结局不良的多因素非条件logistic回归分析 

分析 因素 β SE Χ2 OR值 95%CI P值

  舒张压 -0.014 0.005 6.571 0.986 0.976~0.997 0.010

LDL-C 0.267 0.078 11.868 1.306 1.122~1.520 0.001

住院天数 0.204 0.028 53.749 1.226 1.161～1.295 0.000

  NHISS评分 0.445 0.036 148.714 1.560 1.453～1.676 0.000

  压疮评分    -0.157 0.039 16.270 0.854 0.791～0.922 0.000

  跌倒评分 0.503 0.050 102.736 1.654 1.501～1.823 0.000

3  讨  论

急性脑梗死高发于中老年人，脑梗死时脑细胞受到损伤，多数患者存在其他基础疾病，治疗同时也会有其他的神经功能缺损[7]。临床特点表现为高发病率、高致残率和高病死率，积极及时治疗和护理, 减少对家庭或社会造成经济负担和精神压力。

本研究通过对河北省任丘康济新图医院2014年1月—2018年11月住院的急性脑梗死患者1666例，分析出院结局不良的相关危险因素。结果显示，LDL-C、住院天数、NHISS评分、跌倒评分为出院结局不良的独立危险因素，舒张压、压疮评分为出院结局不良的保护因素。

其中脑梗死的一个重要原因为动脉粥样硬化，LDL-C是导致动脉粥样硬化的一个重要危险因素，LDL-C的升高可以增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性。很多研究[8,9]证明, LDL-C高于3.5mmol/L时,中枢神经系统并发症的发生率可提高25%以上, 出院预后不良显著升高。LDL-C是急性脑梗死患者预后的高危因素[10]。本研究同时也证明LDL-C与急性脑梗死出院结局存在密切的关系。故严格控制LDL-C是预防出院结局不良的重要任务之一。

    住院天数越长，说明急性脑梗死损伤面积越大，神经功能缺损恢复越慢，从而出院结局不良的危险系数越高，这是显而易见的。本研究同时验证了此说法，故患者住院天数越长，是出院结局预后不良的危险因素之一。

NIHSS评分的标准是以美国国立卫生研究院卒中量表修订版，NIHSS评分越高，神经功能缺损越严重，可对急性脑梗死患者预后进行评估[11]。故NIHSS评分越高出院结局不良风险越大，本研究也印证此观点。

急性脑梗死患者发生跌倒率较高，据统计高达14%~39%[12]。急性脑梗死患者由于脑细胞受损导致中枢系统和肌肉骨骼肌不协调[13] ，存在肌无力及反常运动功能障碍、平衡功能障碍及感觉功能障碍等, 运动的控制力下降[14]，故造成患者跌倒。跌倒评分量表经过临床验证, 可信度和效度相对较高, 可以筛查跌倒高危的患者。本研究证实跌倒评分（OR=1.654，95%Cl  1.501~1.823 P<0.01）越高，急性脑梗死出院结局不良风险越高，故跌倒是评估急性脑梗死出院结局不良的主要危险因素，预防跌倒可以降低患者出院结局不良的风险。

压疮定义为压迫性溃疡[15]，身体长时间处于受压状态会使影响其部位的血液循环，其部位长时间缺氧缺血会导致软组织坏死与溃烂。压疮出现多在重症脑梗死患者中，预防压疮即成为治疗的重点。压疮评分作为一种评估工具，可以早期、客观、动态的判断患者发生压疮的风险，从而早期采取有效的预防措施[16]。本研究logistic回归显示：压疮评分（OR=0.854，95%Cl  0.791~0.922 P<0.01），压疮评分越高，压疮发生率越低，急性脑梗死患者出院结局不良风险越低。因此，加强预防压疮，降低压疮的发生并可以有效降低出院结局不良的风险。

曾经一项研究说明[17 急性脑梗死与舒张压呈类“U型”曲线关系,急性脑梗死的发生舒张压先降低后升高, 其舒张压100~110mmHg是脑梗死的转折点。舒张压<80mmHg和>110mmHg时脑缺血事件最多[18,19]。也就是说在收缩压在小于110mmHg时，升高收缩压可以减少急性脑梗死的发生。本研究同时发现舒张压是急性脑梗死出院结局不良的保护因素，Logistic回归显示：舒张压（OR=0.986，95%Cl 0.976~0.997 P<0.05），也就是说舒张压越高，急性脑梗死出院结局越好，此结论有待于更大样本证实。但目前对于血压维持在哪种水平，使急性脑梗死获益最大，出院结局良好目前尚无定论。

综上所述，老年人是急性脑梗死的高危人群，避免压疮、防止跌倒，可有效降低急性脑梗死出院结局不良的风险。住院期间一定要预防压疮、跌倒的发生，不但要做好医护人员的培训，更要做好患者及家属的宣教工作，这些对急性脑梗死患者出院预后尤为重要，并对脑血管病的二级预防有重要意义。

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