ICU 行机械通气的气管插管患者，气管导管绕过鼻咽部天然防御屏障，吞咽反射减弱或消失，口腔分泌物持续蓄积，口腔内致病菌大量定植，是口腔溃疡、口腔真菌感染、口臭以及 VAP 的高危人群。插管状态下纤毛运动与吞咽功能受损，口咽部分泌物及反流的胃内容物持续积聚，带菌液体易沿导管周围渗漏至下呼吸道，构成呼吸机相关性肺炎的直接感染途径。VAP 作为 ICU 常见院内感染，会延长机械通气时间，加重患者病情。传统口腔护理多采用固定流程、统一护理溶液、固定频次的模式，忽视患者口腔局部条件的个体差异：不同患者口腔黏膜完整性、分泌物性状、口腔 pH 值、牙菌斑负荷、基础免疫状态各不相同，同质化护理难以满足差异化需求。口腔风险评估是实施个体化口腔护理的先决条件，通过系统评估筛查口腔高危因素并分层干预，推动口腔护理由标准化流程护理向精准化、个体化护理转变，现已成为重症口腔护理领域研究热点。

一、 ICU 气管插管患者口腔风险评估内容及常用评估工具

口腔风险评估的核心目的是全面筛查口腔相关危险因素，划分风险层级，为口腔护理方案制定提供直接依据。评估内容分为口腔局部指标与影响口腔状态的全身高危因素两部分。局部评估包含口腔黏膜完整性、有无溃疡、出血、白斑，舌苔厚度、分泌物量及性状、口臭程度、口腔 pH 值、牙面牙菌斑堆积情况；全身相关因素包含机械通气时长、镇静水平、营养状态、糖尿病、免疫抑制、广谱抗生素使用情况等。其中，机械通气时长与口咽部致病菌定植率密切相关，镇静深度影响吞咽反射与口腔自洁能力，营养不良、糖尿病及免疫抑制削弱口腔黏膜的屏障与修复功能，长期使用广谱抗生素易诱发菌群失调与真菌过度生长，上述因素共同造成不同患者口腔状态与护理难度的差异。

目前临床应用较多的评估工具有口腔评估量表（OAS）、口腔黏膜评估量表、改良口腔风险评估量表等。OAS 量表从嘴唇、牙龈、舌、口腔黏膜、唾液、牙齿、口臭 7 个维度评分，分数越高代表口腔问题越严重，条目简洁，适合 ICU 护士床旁快速评估。改良口腔风险评估量表新增机械通气时间、抗生素使用等重症相关条目，更适配气管插管患者。但现阶段尚无专门针对 ICU 气管插管人群、公认统一的金标准评估工具，不同研究选用量表不一致，风险阈值划分存在差异，不利于研究结果横向比较。同时评估强调动态性，并非一次性评估：当患者病情变化、镇静深度调整、口腔分泌物性状改变、抗生素方案调整时，均需重新评估，动态更新口腔风险等级。临床建议至少每 24 小时复评 1 次，当病情变化、镇静深度调整或护理方案更换时随时复评，并将评估结果与护理记录、交接班信息相衔接，使风险分级动态、连续地指导每日护理实践。

二、基于风险评估的个体化口腔护理实施策略

1. 低风险患者护理方案

低风险患者口腔黏膜完整，分泌物量少，无白斑、溃疡，口腔 pH 接近正常，无长期大量使用广谱抗生素。护理目标以维持口腔清洁、预防菌斑堆积为主。护理频次可设置为每 6～8 小时一次，优先选用生理盐水进行口腔擦拭或冲洗；配合棉球擦拭、软毛刷清洁牙面，及时吸除口腔分泌物，妥善固定气管导管，减少导管摩擦所致黏膜损伤。同时兼顾患者整体状态，尽可能保护残存的口腔自净能力。操作力求轻柔，避免不必要的机械刺激破坏口腔黏膜屏障。

2.中风险患者护理方案

中风险患者舌苔厚腻、分泌物较多，存在轻度黏膜充血，口腔 pH 偏酸或偏碱，机械通气时间超过 48 h，短期使用抗生素。需调整护理频次至每 4～6 小时一次，根据口腔 pH 选择护理液：pH 偏酸性选用 2% 碳酸氢钠溶液抑制真菌繁殖；pH 偏高选用 0.12% 氯己定溶液减少革兰阴性菌定植。护理方式优先选择口腔冲洗联合擦拭法，单纯棉球擦拭存在清洁盲区，冲洗可冲刷口腔深部、颊部、口底及导管周围的分泌物，冲洗过程同步负压吸引，防止冲洗液误吸。操作时注意妥善固定气管插管，避免导管移位。

3.高风险患者护理方案

高风险患者存在口腔黏膜糜烂、溃疡、白色伪膜、大量黏稠分泌物，多为长期机械通气、反复使用广谱抗生素、合并低蛋白血症、免疫力低下的人群，VAP 发生风险显著升高。护理频次提升至每 4 小时一次，必要时增加频次。合并口腔真菌感染者，碳酸氢钠清洁后局部涂抹抗真菌药物；黏膜溃疡者，清洁后使用黏膜保护剂促进创面修复。除常规口腔清洁外，重视牙菌斑清除，条件允许时使用电动软毛牙刷清洁牙齿。严格执行无菌操作，口腔护理过程中可同步做好气道管理，协同降低 VAP 发生风险。同时动态复评口腔状态，风险降级后及时调整方案，避免过度护理损伤黏膜。此类患者常需医护人员与营养、康复等团队协同管理，口腔护理应纳入整体气道与感染管理框架，实现局部清洁与全身支持相结合。

4.配套个体化护理措施

在口腔护理实施过程中同步关注影响口腔黏膜修复的相关因素，重视营养支持、合理镇静管理，减少不利于口腔黏膜愈合的诱因，为口腔局部护理创造有利条件。

三、临床应用效果

大量临床对照研究证实，基于口腔风险评估的个体化口腔护理优势显著。第一，能够显著改善口腔健康状况，降低口臭、口腔溃疡、口腔真菌感染发生率，减少口腔黏膜损伤的发生。第二，可减少口咽部致病菌定植，降低 VAP 发生率，缩短机械通气时间与 ICU 住院时长，减轻医疗负担。第三，实现分层管理，合理分配护理资源，避免对低风险患者实施刺激性较强的高频口腔操作。第四，有助于培养护士的评判性思维，改变 “按流程做事” 的惯性，提升护士评估、判断、动态调整口腔护理方案的能力，提升重症口腔护理的专业化水平。该模式将护理决策由经验主导转向风险分层驱动，兼顾护理安全与资源利用效率，契合重症护理精细化、同质化管理的趋势。

综上所述，未来研究方向可聚焦于开发适合我国 ICU 气管插管患者的标准化口腔风险评估工具，构建智能化评估体系，结合床旁快速检测指标实现精准分层；制定规范化口腔护理路径，明确不同风险等级下的操作流程、溶液选择、质量核查标准；开展多中心大样本研究，进一步验证该方案对 VAP 发生率、机械通气时间等指标的影响；同时加强 ICU 专科护士规范化培训，完善护理质控体系，推动基于口腔风险评估的个体化口腔护理在国内 ICU 广泛落地，持续降低重症患者口腔相关并发症与 VAP 发生风险，改善患者预后。

参考文献：

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